LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI

NOMOR 45 /PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke : 1
Kode No :
Nomor
:

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor :
1.

Pejabat Pembuat Komitmen

2.

Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

mengadakan Perjalanan

3.

/PMK/ XI / 2015
Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan Tahun Anggaran 2015
NIP ...................

a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan/Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4.

Maksud Perjalanan Dinas

5.

Alat angkutan yang dipergunakan

6.

a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan

a. Puskesmas .................................
b. Lokasi TPM wilayah kerja Puskesmas ................

7.

a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat

a. 4 (empat) hari
b. 9 Nopember 2015
c. 12 Nopember 2015

8.

Pengikut:
1
2
3

9.

Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Akun
Keterangan Lain-lain

10.

Nama

Dalam Rangka : Surveilan Kualitas Tempat Pengolahan

Makan an (TPM)
Angkutan Darat

Tanggal Lahir

Keterangan

a. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah (05)

b.
DIKELUARKAN DI : Palangkaraya
TANGGAL
: 6 Nopember 2015
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. ENDANG SRI LESTARI, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19630129 199803 2 001

........................................................
...
NIP. .................................................
..

LAMPIRAN
PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR
45
/PMK.05/2007
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI
NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor
Tanggal

:
:

N
o

JUMLAH

PERINCIAN BIAYA

Telah dibayar sejumlah

sebesar
Rp
Bendahara Unit Kerja

KETERANGAN

Bandung,
Telah menerima

jumlah

uang

Rp
Yang Menerima,

.
NIP. ....................................
NIP ...................................................

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
: Rp
Yang telah dibayar semula
: Rp
Sisa kurang/lebih
: Rp Pimpinan Unit Kerja

.............................................
NIP. ......................................

DEPARTEMEN KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Berangkat dari
: Puskesmas ................................
Tempat Kedudukan
Ke
: Lokasi TPM
Pada Tanggal
: 9 N0pember
.............................................
....................................
..............................
..................................
II. Tiba di
Pada Tanggal

: Lokasi TPM
: 9 Nopember

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

III. Tiba di
Pada Tanggal

: Lokasi TPM
: 9 Nopember

IV. Tiba di
Pada Tanggal

: Lokasi TPM
: 9 Nopember

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

VI. Tiba di
(tiba kembali di)
Pada Tanggal

: Puskesmas ..........................

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.

: 13 Nopember 2015

.................................................
................................................
.......................................
.......................................
..............................................

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

: Lokasi TPM
: Lokasi TPM
: 10 Nopember

: Lokasi TPM
: Lokasi TPM
: 10 Nopember

: Lokasi TPM
: Lokasi TPM
: 10 Nopember

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Endang Sri Lestari, M. Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19630129 199803 2 001

VII. Catatan Lain-lain

Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( lampiran Surat Edaran
Menteri Keuangan Nomor 113/PMK. 05/2012

LAMPIRAN
PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR
45
/PMK.05/2007
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI
NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
Kementerian Negara/Lembaga
Departemen Pendidikan Nasional/Ditjen
Pendidikan Tinggi

Lembar Ke : 1
Kode No
:
Nomor
:

Surat Perintah Perjalanan Dinas

Contoh:
1.
2.
3.

Pejabat berwenang memberi

perintah
Nama/NIP Pegawai yang
diperintahkan
a. Pangkat dan Golongan ruang
gaji menurut PP No.6 Tahun
1997
b. Jabatan/Instansi

Dekan/WDS
Dr. .........
a. IV
b. Staf Dosen Jurusan ........
c.

4.
5.
6.
7.

8.

9.
1
0.

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Dinas
Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali/tiba di
tempat baru *)
Pengikut:
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
Keterangan Lain-lain

Rapat koordinasi ......../Survey dalam

rangka......
Angkutan Umum
a. Bandung
b. Jakarta
a. 2 Hari
b. 13 Januari 2011
c. 14 Januari 2011
Tanggal Lahir

Keterangan

a. Institut Teknologi Bandung

b. Belanja Jasa

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal
: 12 Januari 2011
Dekan/WDS...........

......................................................
NIP. ..............................................

LAMPIRAN
PERATURAN
MENTERI
KEUANGAN
NOMOR
45
/PMK.05/2007
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA,
PEGAWAI
NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor
Tanggal

:
: 12 Januari 2012

Contoh
N
o
1.

PERINCIAN BIAYA
Transpot : Bandung Jakarta
(Travel)

2.

JUMLAH

KETERANGAN

Rp. 200.000,-

Bukti terlampir

Rp. 700.000,Uang Harian

2 hari x Rp. 350.000,00

3.

Rp. 500.000,-

Bukti terlampir

Akomodasi Hotel
1 hari x Rp. 500.000,Jumlah
Rp. 1.400.000,Terbilang : ..
Catatan: 1,2,3 harus sesuai dengan SK Rektor/SBU 2012
Bandung, 12 Januari 2011
Telah menerima jumlah

Telah dibayar sejumlah

sebesar
Rp
1.400.000,-

Rp

Bendahara Unit Kerja

uang

1.400.000,Yang Menerima,

..

.................................................
........

NIP .....................................
NIP ..................................................

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah
: Rp 1.400.000,Yang telah dibayar semula
: Rp 1.000.000,Sisa kurang/lebih
: Rp 400.000,Pimpinan Unit Kerja

..........................................
NIP ....................................
LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR

45 /PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP.

Contoh
I. Berangkat dari
: Bandung
Tempat Kedudukan
Ke
: Jakarta
Pada Tanggal
: 13 Januari 2012
Dekan/WDS

................................................
NIP ........................................
II. Tiba di
: Jakarta
Pada Tanggal
: 13 Januari 2012
Kepala
: Isi sesuai pejabat dari
instansi tujuan

(..
)
NIP
III. Tiba di
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala
tujuan

: Jakarta
: Bandung
: 14 Januari 2012
: Pejabat sesuai instansi

(..)
NIP

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

(..
)
NIP
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal
:
Kepala
:

(..)
NIP

(..
)
NIP
VI. Tiba di
: Bandung
Pada Tanggal
: 14 Januari 2012

(..)
NIP

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Dekan/WDS

(..)
NIP
VII. Catatan Lain-lain

VIII. Perhatian Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang

melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan Negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.