PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

| RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

VNURirr p Jl. Rumah Sakit No. 01 Banyumas
Telp/Fak (0281) 796182, 796511, 796031,7621111
^ ^ «S r s s S jS g ^ www.rsu.banyumas.go.id, E-mail info@rsu banyumas.go.id

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
NOMOR: 900/bH\ A /2020
TENTANG

PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
NOMOR 900/599/2014 TAHUN 2014
TENTANG PERINCIAN POLA TARIF PELAYANAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

DIREKTUR RSUD BANYUMAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan pasal

10 ayat (5) Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas
Nomor 12 tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan pasal
8 ayat (1) Peraturan Bupati Banyumas Nomor 79
Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Non Kelas III
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas;
c. bahwa dalam rangka melaksanakan peraturan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b
telah ditetapkan Peraturan Direktur Banyumas
Nomor 900/599/2014 Tahun 2014;
d. bahwa pada lampiran I dan Lampiran III Peraturan
Direktur RSUD Banyumas sebagaimana huruf c,
terdapat pola tarif yang perlu disesuaikan
berdasarkan evaluasi dalam hal proporsi jasa sarana
dan jasa pelayanan;
e. bahwa pada lampiran I dan Lampiran III Peraturan
Direktur sebagaimana huruf c, terdapat tarif tindakan
p ela y a n a n baru y a n g p erlu d isesu a ik a n b erd a sa rk a n

evaluasi urgensi, efektifitas dan efisiensi pelayanan

 kesehatan;
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf d dan e, perlu menetapkan
Peraturan Direktur tentang Perubahan Kelima Atas
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas Nomor 900/599/2014 Tahun 2014
tentang Perincian Pola Tarif Pelayanan Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Banyumas;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 4355);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun

2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 1213);

7. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor

12 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum
 Daerah Banyumas (Lembaran Daerah Kabupaten
Banyumas Tahun 2013 Nomor seri E);

8. Peraturan Bupati Kabupaten Banyumas Nomor 79

Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Non Kelas III
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PERUBAHAN

KELIMA ATAS PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BANYUMAS NOMOR 900/599/2014
TAHUN 2014 TENTANG PERINCIAN POLA TARIF
PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANYUMAS.

Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Direktur Nomor
900/599/2014 Tahun 2014 tentang Perincian Pola
Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas yang telah beberapa kali dirubah dengan
Peraturan Direktur :
a. Peraturan Direktur Nomor 900/63/2015;
b. Peraturan Direktur Nomor 900/082/2015;
c. Peraturan Direktur Nomor 900/145/2015;
d. Peraturan Direktur Nomor 900/253/2015.

Pada Lampiran I Tentang perincian Pola Tarif

Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakait Umum
Daerah Banyumas dan Lampiran II tentang Tindakan
Medik dan Penunjang Medik diubah sebagaimana
Lampiran I dan II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.
 Pasal II
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Banyumas
Pada tanggal : l Oe&umb&r 9^3^

DIREKTUR RSUD BANYUMAS,

' \ 0 f\
 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR 900/£4M/2020 TANGGAL V V & ZM h tV - 7€>90

TENTANG
PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS NOMOR
900/599/2014 TAHUN 2014 TENTANG PERINCIAN
POLA TARIF PELAYANANPADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BANYUMAS

PERINCIAN PO LA TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

NO. RINCIAN KET PERUBAHAN

I TAR IF ■
RAW AT
JALAN
1.1 Tarif Tetap
Poliklinik
1.2 Tarif Tetap
Poliklinik VIP
(Peiianjian)
1.3 Tarif Poli Tetap
Check Up
1.4 Tarif Praktek Tetap
Sore
1.5 Tarif Home Tetap
Care
1.6 Tarif Tetap
H em odialisa
1.7 Tarif VCT Tetap

II T a rif Rawat
Darurat
II. 1 T a rif Tetap
Pelayanan
Rawat
Darurat

III T a rif Rawat

Inap
III. 1 T a rif Paket Berubah Keterangan :
Rawat Inap 1. Visite Dokter Umum di Ruang Rawat Inap Biasa/Rawat Inap Khusus diberikan Jasa
Pelayanan Sesuai besaran Jasa pelayanan Visite di Paket Rawat Inap biasa;
2. Jasa Pelayanan Visite Paket Rawat Inap Biasa/Rawat Inap Khusus hanya diberikan jik a
dilakukan visit dokter;
3. Dalam hal visit dilakukan oleh dokter Um um dan di butuhkan konsul dr Spesialis, m aka
dikenakan tarif Konsultasi dokter.

IV T a rif Case
M anager
IV. 1 T a rif Case Tetap
M anager

V T a rif
Tindakan
M edik
V .l Tindakan Tetap
M edik
Operatif

2
V. 2 Tindakan Tetap
M edik Non
Operatif
V.3 Tarif Tetap
Tindakan
Gigi
V.4 tarif Tetap
Tindakan
Spesialis Gigi
Prostodonsia
V.5 Tarif Tetap
Tindakan
Persalinan
VI Tarif
Penunjang
Medis
VI. 1 Tarif
Radiologi
VI. 1.1 Rontgen Tetap
VI. 1.2 USG Tetap
VI. 1.3 USG 4D Tetap
Color
Doppler
VI. 1.4 CT Scan Berubah Penam bahan Pola tarif Pem eriksaan CT Scan dengan Anastesi

No Jenis Pelayanan Kelas III NON VIP VIP

1 Kepala Tanpa Kontras 634.000 739.000 845.000
2 Kepala Dengan Kontras 729.000 866.000 1.014.000

3 Abdomen Tanpa Kontras 697.000 834.000 972.000

4 Abdomen Dengan Kontras 1.120.000 1.341.000 1.563.000

3
Keterangan :
Rekonstruksi tiga (3) Dim ensi ditam bah biaya Rp 100.000
Untuk tindakan cito tarif ditam bah 25% dari Jasa Peayanan

No Jenis Pelayanan KELAS III

KSO JS JP TOTAL
Radiogr
Dokter Anastesi
apher
1 Kepala Tanpa Kontras 360.000 144.000 67.000 29.000 34.000 634.000
2 Kepala Dengan Kontras 414.000 166.000 77.000 33.000 39.000 729.000

3 Abdomen Tanpa Kontras 396.000 158.000 74.000 32.000 37.000 697.000

Abdomen Dengan
4 636.000 254.000 119.000 51.000 60.000 1.120.000
Kontras
Rekonstruksi tiga (3)
5 - 25.000 75.000 100.000
Dimensi

No Jenis Pelayanan NON VIP

KSO JS JP TOTAL
Radiogr
Dokter Anastesi
apher
1 Kepala Tanpa Kontras 420.000 168.000 78.000 34.000 39.000 739.000
2 Kepala Dengan Kontras 492.000 197.000 92.000 39.000 46.000 866.000

3 Abdomen Tanpa Kontras 474.000 190.000 88.000 38.000 44.000 834.000

Abdomen Dengan
4 762.000 305.000 142.000 61.000 71.000 1.341.000
Kontras
Rekonstruksi tiga (3)
5 - 25.000 75.000 100.000
Dimensi
 No Jenis Pelayanan VIP
KSO JS JP TOTAL
Radiogr
Dokter Anastesi
apher
1 Kepala Tanpa Kontras 480.000 192.000 90.000 38.000 45.000 845.000
2 Kepala Dengan Kontras 575.000 231.000 108.000 46.000 54.000 1.014.000

3 Abdomen Tanpa Kontras 552.000 221.000 103.000 44.000 52.000 972.000

Abdomen Dengan
4 887.000 356.000 166.000 71.000 83.000 1.563.000
Kontras
Rekonstruksi tiga (3)
5 - 25.000 75.000 100.000
Dimensi
V I.1.5 Pem bacaan Tetap
CT Scan atau
Rontgen dari
Luar
VI. 1.6 MRI Berubah Penam bahan Pem eriksaan MRI dengan Anastesi

No Jenis Pelayanan TARIF

1 MRI Tanpa Kontras 1.013.000

2 MRI Dengan Kontras 1.441.000

No Jenis Pelayanan KSO JS JP TOTAL

Radiograp Anaste
Dokter
her si
1 MRI Tanpa Kontras 500.000 270.000 126.000 54.000 63.000 1.013.00(
2 MRI Dengan Kontras 700.000 390.000 182.000 78.000 91.000 1.441.00C

5
VI.2 Tarif Tetap
Endoskopi,TC
D dan EEG
Brain Mapping
VI.2.1 Endoskopi Tetap
VI.2.2 TCD Tetap
VI.2.3 ENMG Tetap
VI.2.4 EEG/Brain Tetap
Mapping
VI.2.5 BERA Tetap

VI.3 Tarif
Rehabilitasi
Medis
VI.3.1 Psikologi Tetap
VI.3.2 Fisioterapi Tetap
VI.3.3 Okupasi Terapi Tetap
VI.3.4 Terapi Wicara Tetap
VI.3.5 Ortotik Tetap
Prostetik

VI.4 Tarif
Laboratorium
VI.4.1 Laboratorium Berubah Penam bahan Tarif Pemeriksaan Laboratorium PK
PK
TINDAKAN KELAS TARIF
KSO Jasa Jasa Pelayanan Jumlah
Sarana
Perawat Laborat
TIBC Kelas III 22.000 8.000 8.000 38.000
Non VIP 22.000 8.000 8.000 38.000
VIP 22.000 8.000 8.000 38.000

6
 TINDAKAN KELAS TARIF
KSO Jasa Jasa Pelayanan Jumlah
Sarana
Perawat Laborat
FE SI Kelas III 23.000 8.000 8.000 39.000
Non VIP 23.000 8.000 8.000 39.000
VIP 23.000 8.000 8.000 39.000
AGD + Lactate Kelas III - 285.000 10.000 295.000
Non VIP - 285.000 12.000 297.000
VIP - 285.000 15.000 300.000
LED Automatic Kelas III - 10.000 6.000 16.000
Non VIP - 10.000 8.000 18.000
VIP - 10.000 10.000 20.000
Tubex TF III 107.000 6.000 8.000 121.000
Non VIP 107.000 6.000 10.000 123.000
VIP 107.000 6.000 12.000 125.000
Swab Tenggorokan III -

Non VIP - -

VIP -

HBF III - 400.000 10.000 410.000

Non VIP - 400.000 10.000 410.000
VIP - 400.000 10.000 410.000
HBA1C III - 150.000 6.000 156.000
Non VIP - 150.000 6.000 156.000
VIP - 150.000 6.000 156.000
Swab Tenggorokan III “ 150.000 100.000 250.000
karyawan/Umum
Non VIP - 150.000 100.000 250.000

7
 VIP 150.000 100.000 250.000
D Dimmer Alfa III 502.000 25.000 527.000
Non VIP 502.000 25.000 527.000
VIP 502.000 25.000 527.000
Kultur jaringan 2 Botol III 470.000 25.000 495.000
Non VIP 470.000 25.000 495.000
VIP 470.000 25.000 495.000
Ca 125 III 275.000 25.000 300.000
Non VIP 275.000 25.000 300.000
VIP 275.000 25.000 300.000
Ca 15.3 III 382.000 25.000 407.000
Non VIP 382.000 25.000 407.000
VIP 382.000 25.000 407.000
Total Psa III 192.000 25.000 217.000
Non VIP 192.000 25.000 217.000
VIP 192.000 25.000 217.000
B HCG III 201.000 25.000 226.000
Non VIP 201.000 25.000 226.000
VIP 201.000 25.000 226.000
Prolactin III 160.000 25.000 185.000
Non VIP 160.000 25.000 185.000
VIP 160.000 25.000 185.000
Testosteron III 357.000 25.000 382.000
Non VIP 357.000 25.000 382.000
VIP 357.000 25.000 382.000
Progesteron III 248.000 25.000 273.000
Non VIP 248.000 25.000 273.000
VIP 248.000 25.000 273.000
Procalcitonin III 588.000 25.000 613.000
Non VIP 588.000 25.000 613.000
VIP 588.000 25.000 613.000

8
PCR Karyawan /Umum III - 500.000 150.000 650.000
Non VIP - 500.000 150.000 650.000
VIP - 500.000 150.000 650.000
LIPASE III 50.000 15.000
-
65.000
Non VIP - 50.000 15.000 65.000
VIP - 50.000 15.000 65.000
AMYLASE III - 32.000 15.000 47.000
Non VIP - 32.000 15.000 47.000
VIP - 32.000 15.000 47.000
HBA/Hb Elektroforesa III - 383.000 50.000 433.000
Non VIP - 383.000 50.000 433.000
VIP - 383.000 50.000 433.000
ANA TEST III - 575.000 25.000 600.000
Non VIP - 575.000 25.000 600.000
VIP - 575.000 25.000 600.000
Ca 19.9 III 393.000 25.000
- 418.000
Non VIP - 393.000 25.000 418.000
VIP - 393.000 25.000 418.000
PCR Pandemi III - -

Non VIP - -

VIP - -

Rapid test III -

85.000 6.000 91.000
Non VIP - 85.000 6.000 91.000
VIP - 85.000 6.000 91.000
Rapid Antigen (Laborat) III - 150.000 100.000 250.000
Non VIP - 150.000 100.000 250.000
VIP - 150.000 100.000 250.000

■
Keterangan :
A. T a rif Pengambilan sample Swab Karyawan/Um um dan pemeriksaan PCR Karyawan /Umum
berlaku bagi pasien:
1. atas permintaan sendiri
2. Karyawan RSUD Banyumas dan Keluarga (atas hasil screening RSUD Banyumas)
B. T a rif PCR Karyawan /Umum Tidak berlaku bagi :
1. Pasien dengan diagnosa suspek atau probable dari DPJP
2. Permintaan pemeriksaan dari faskes lain dan Dinas Kesehatan dalam kondisi pandemi.
C. T a rif PCR Pandem i dan Swab Tenggorokan berlaku bagi :
1. Pasien dengan diagnosa suspek atau probable dari DPJP
2. Permintaan pemeriksaan dari faskes lain dan Dinas Kesehatan dalam kondisi pandemi.

Perubahan Pola Tarif Laboratorium

NO PELAYANAN Kelas KSO JASA JASA TOTAL

SARANA PELAYANAN
1 BTA III - 3.900 9.100 13.000
non - 4.500 10.500 15.000
vip - 6.000 14.000 20.000
2 LCS III - 15.000 35.000 50.000
non - 18.000 42.000 60.000
vip - 21.000 49.000 70.000
3 MALARIA III - 6.300 14.700 21.000
non - 7.500 17.500 25.000
vip - 10.500 24.500 35.000
4 MDT III - 8.700 20.300 29.000
non - 10.500 24.500 35.000
vip - 13.500 31.500 45.000
5 BTA III - 3.900 9.100 13.000
non - 4.500 10.500 15.000
vip - 6.000 14.000 20.000

10
 6 LCS III - 15.000 35.000 50.000
non - 18.000 42.000 60.000
vip - 21.000 49.000 70.000
7 MALARIA m - 6.300 14.700 21.000
non - 7.500 17.500 25.000
vip - 10.500 24.500 35.000
8 MDT III - 8.700 20.300 29.000
non - 10.500 24.500 35.000
vip - 13.500 31.500 45.000
9 HDL CHOLESTEROL III 23.415 2.585 6.000 32.000
non 23.415 4.585 12.000 40.000
vip 23.415 11.585 15.000 50.000
10 GLOBILIN III 5.982 5.518 6.000 17.500
non 5.982 6.018 8.000 20.000
vip 5.982 9.018 10.000 25.000
11 BILIRUBIN INDIREK III 7.067 8.933 6.000 22.000
non 7.067 9.933 8.000 25.000
vip 7.067 17.933 10.000 35.000
12 URINE RUTIN III Tetap Tetap Tetap Tetap
non
22.500 500 2.000 25.000
vip Tetap Tetap Tetap Tetap

VI.4.2 Tarif Tetap

Laboratorium
PA
VI.4.3 Tarif Berubah Penam bahan Tarif Pelayanan Lainnya
Pemeriksaan Harga Kantong darah dapat berubah sesuai harga dari PMI
Bank Darah
NO PELAYANAN TARIF

11
 KSO JASA S A R A N A JASA P E LA Y A N A N TOTAL
1 Darah PRC (Leukodepleted) 550.000 - - 550.000
2 Kantong Darah 60.000 - - 60.000
3 Kantong Darah Pediatrik 250.000 - - 250.000
4 Kantong Darah Pediatrik+Cross 275.000 - - 275.000
5 Leukofree 700.000 - - 700.000
6 Pemerik. Anti Body Screening 450.000 - - 450.000
7 Pengolahan Darah PMI+Cross 360.000 - - 360.000

NO P E LA Y A N A N T A R IF

KSO JASA S A R A N A JASA PE LA Y A N A N TO TAL

8 Pengolahan Darah RS 335.000 - - 335.000
9 Trom bosit Aferesis 3.000.000 - - 3.000.000

VII Tarif Farm asi Tetap

VIII Tarif Tetap
Pelayanan
Konsultasi Gizi
IX Tarif Tetap
Pemulasaran
Jenazah
X Tarif Am bulans Tetap
XI Tarif Tindakan Tetap
Keperawatan /
Kebidanan

12
DIREKTUR RSUD BANYUMAS

DANI ESTI NOVIA

1 •*** •***■•*'• i — ••r*' »»*rhW#-w*fc »••»■■

13
 LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR 900/(^flA/2020 TANGGAL \ P£Seme>B*- #>«>

TENTANG
PERUBAHAN KELIMA ATAS PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS NOMOR
900/599/2014 TAHUN 2014 TENTANG PERINCIAN
POLA TARIF PELAYANANPADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BANYUMAS

TINDAKAN MEDIK DAN PENUNJANG M EDIK

NO. RINCIAN KET PERUBAHAN

I Tindakan Berubah Penam bahan TMO

Medik Operatif
TINDAKAN MEDIK OPERATIF KATEGORI
Irigasi Rektum Besar B
Radikal Lokal Eksisi Pada Ca. Gyn Konsultan
Adhesiolisis Buli-Uterus Besar A
Adrenalektom i Khusus B
Biopsi buli-buJi Sedang B
Biopsi Prostat Transrectal Sedang A
Biopsi Testis Sedang A
Biopsi tum or/KGB Superficial Sedang B

•- '« J - .- * * * - - w. « -W
 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KATEGORI
Bladder Augm entation Besar B
D ebridem ent/Eksplorasi (Scrotum /testis) Sedang A
Deseksi KGB Inguinal Besar A
Deseksi KGB Retroperitonal Besar B
Dorsal slit Khusus A
Eksisi fibrosis / Parafinom a / Chordectomi /
Khusus A
Repair penis
Eksisi-polip uretra per urethroskopi Khusus A
Eksplorasi Ureter Besar B
Epididim ektom i Besar A
Epididim o-vasostom i Besar B
Extended pielolitotom i / Pielo-nefro-litotom i Besar B
H em odialisa Kateter/Double Lumen Catheter Sedang A
insersi tenchoff kateter Khusus A
Insersi ureter kateter Khusus A
Ism ektom i Khusus A
Laparaskopi Tenchoff Kateter Khusus B
Laparatom i Eksplorasi Kasus Urologi Khusus A
Litotripsi Batu Buli Buli Khusus A
M eatoplasti Sedang B
M eatotom i Sedang B
M esa / Tesa Khusus A
Neo bladder (ileal/dll) Khusus A
Nephropeksi Khusus A

2
 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KATEGORI
Open biopsi (tumor retro) Besar B
Operasi Tum or Retroperitoneal Khusus A
Orchidektomi (Ligasi Tinggi/ Sub-capsular/total) Besar B
Perineostomi Besar A
Repair extrofi vesica Khusus A
Repair Fistel Uretero-Vaginal Khusus A
Repair Fistel Uretro-Cutan Besar A
Repair Fistel Vesico-Cutaneus Besar A
Repair Fistel Vesico-Vaginal Besar B
Repair Fistula Vesicosigm oid Besar B
Repair ruptur buli-buli Besar A
Reseksi-anastomosis ureter Besar B
Scrotoplasty Besar B
Sectio Alta (Vesicolitotom i)/Biopsi M ukosa Buli Sedang B
Sircumsisi Non GA Sedang B
Sistost.omi terbuka Sedang B
Sistostomi Tertutup Sedang B
Unroofing Kista Khusus A
Ureterektomi Besar B
Uretero-cutaneostom y Besar B
Uretrotomi Eksterna/ Repair Ruptur Uretra Besar B
Varikokelektom i (palom o/cara lain) Besar B
Varikokelektom i mikro Khusus A
Vasektomi dengan Narcose Sedang B

3
 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KATEGORI
Sperm atokelektom i /Eksisi Spermatokel Sedang B
Uretrhoskopi Sedang A
Irigasi Rektum Besar B
Explorasi / Repair ruptur ginjal Besar B
Partial / Hem inefrektom i Khusus A
Partial sistektom i Khusus A
Penektom i total / partial Besar B
Reseksi-anastom osis uretra Besar A
Nefrostom i Percutan/Punksi Kista Sedang A
A ff DJ stent Sedang A
PCNL Khusus B

Perubahan Ketegori TMO

KATEGORI KATEGORI
TINDAKAN MEDIK OPERATIF
SEBELUM PERUBAHAN
Radikal Histerektom y Khusus B Konsultan
Retriperitonel Lymphadenektomi Besar B Konsultan
Spermatokelektomi/ Eksisi Spermatokel Sedang A Sedang B
Funikukelektom i Sedang B Besar A
Orchidopeksi Khusus B Besar B
Tur Biopsi Sedang B Besar B
Uretroplasti Besar B Khusus A
Radikal Nefrektom i Besar B Khusus B
Adesiolisis Sederhana Usus Sedang B Besar A
Ruptura Perinei Totalis Derajad 4 Sedang A Sedang B
••>•■~ / h * W -yi« ' i w **»»:".

4
 KATEGORI KATEGORI
TINDAKAN MEDIK OPERATIF
SEBELUM PERUBAHAN
Pieloplasti Besar B Sedang B
Reseksi/Eksisi Baji Anastom osis Besar B Sedang B
Adesiolisis Sederhana Usus Sedang B Besar A
Ruptura Perinei Totalis Derajad 4 Sedang A Sedang B
Radikal Nefrektomi Sedang B Khusus B
URS Sedang A Besar B
Uretroplasti Sedang B Khusus A
TUR-Biopsi Sedang B Besar B
Bivalve Nefrotomi Besar B Khusus A
PCNL Besar B Khusus B
Orchidopeksi Khusus B Besar B
Biopsi Tum or Kecil B Sedang B
Funikukelektomi Sedang B Besar A
Spermatokeloktomi Sedang A Sedang B

3enghapusan Tindakan
Radikal M astectom i Mamae Besar B dihapus
Uretrorenoskopi Sedang B dihapus

Vasektomi Sedang B dihapus

Epididim ektom i Vasotom i Besar A dihapus

Biopsi Tum or Kecil B dihapus

Rekonstruksi Ruptur Ginjal Besar B dihapus

Spermatokelektomi Sedang A dihapus

Uretrorenoskopi Sedang B dihapus

-------' i s « * w . x ■ ■' - - . V ' ;• ;.s. y . «*•■**'•*■}%*&*..... •• »■'

5
II Tindakan Berubah Penam bahan TMNO
Medik Non No Nama Tindakan KATEGORI
OPeratif
1 Pemasangan Epidural Anastesi Khusus A
2 Extubasi (Lepas ETT) Sederhana A
3 Nebulizer Anak Sederhana C
4 Epilasi Mata Kecil A
5 USG Urologi Sedang B
6 USG Neonatus Sedang B

7 W eight manajem en (per datang) Sederhana B

Pemeriksaan & interpretasi M BCA (Medical

8 Kecil B
Body Composition Analyzer)
9 Pemasangan Epidural Anastesi Khusus A
10 Extubasi (Lepas ETT) Sederhana A
11 Naso Laringo Endoscopy Flexible Besar B
III Tindakan Gigi Tetap
IV Tindakan Berubah 3enam bahan Tindakan Rontgen
Rontgen Jenis Layanan Kategori Kelas III Non VIP VIP
Mammography Canggih A 301.500 370.000 425.000

V Tindakan Tetap
Endoscopy
VI Tindakan Berubah 3enambahan Tindakan Laboratorium PA
Laboratorium KATEGO
PA TINDAKAN RI TARIF

Kelas III Non Kelas III

Jasa Jasa Jasa Jasa
Sarana Pelayanan Jumlah Sarana Pelayanan Jumlah
Frozen Section/
Potong Beku Khusus 300.000 300.000 600.000 325.000 325.000 650.000
- VW •

6
 Jasa Jasa Jasa Jasa
Sarana Pelayanan Jumlah Sarana Pelayanan Jumlah

Imprint Khusus 300.000 300.000 600.000 325.000 325.000 650.000

VII Tindakan Tetap
Keperawatan

DIREKTUR RSUD BANYUMAS