PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

Jalan Rumah Sakit No.1 Telp, (0281) 796031,796511,79621111
E m ail: rsudbanyumas@banyumaskab.go.id
BANYUMAS 53192

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
NOMOR : 900/ M 8 /2022
TENTANG

PERUBAHAN KESEMBILAN ATAS PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
NOMOR 900/599/2014 TAHUN 2014
TENTANG PERINCIAN POLA TARIF PELAYANAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD BANYUMAS,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan pasal

10 ayat (5) Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas
Nomor 12 tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan pasal
8 ayat (1) Peraturan Bupati Banyumas Nomor 79
Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Non Kelas III
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas;
c. bahwa dalam rangka melaksanakan peraturan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b
telah ditetapkan Peraturan Direktur Banyumas
Nomor 900/599/2014 Tahun 2014;
d. 'bahwa berdasarkan hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan peraturan direktur sebagaimana
tersebut pada huruf c di atas dan adanya pelayanan
baru sesuai dengan urgensi, efektifitas pelayanan
maka perlu adanya perubahan peraturan direktur
tentang Perincian Pola Tarif Pelayanan Pada Rumah
 Sakit Umum Daerah Banyumas;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf d, perlu menetapkan
Peraturan Direktur tentang Perubahan Kesembilan
Atas Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas Nomor 900/599/2014 Tahun 2014
tentang Perincian Pola Tarif Pelayanan Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Banyumas.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 4355);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun

2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 1213);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor
12 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Banyumas (Lembaran Daerah Kabupaten
 Banyumas Tahun 2013 Nomor seri E);

8. Peraturan Bupati Kabupaten Banyumas Nomor 79

Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Non Kelas III
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PERUBAHAN

KESEMBILAN ATAS PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS NOMOR
900/599/2014 TAHUN 2014 TENTANG PERINCIAN
POLA TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BANYUMAS.

Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Direktur Nomor
900/599/2014 Tahun 2014 tentang Perincian Pola
Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas yang telah beberapa kali dirubah dengan
Peraturan Direktur :
a. Peraturan Direktur Nomor 900/63/2015;
b. Peraturan Direktur Nomor 900/082/2015;
c. Peraturan Direktur Nomor 900/ 145/2015;
d. Peraturan Direktur Nomor 900/253/2015;
e. Peraturan Direktur Nomor 900/641.A/2020.
f. Peraturan Direktur Nomor 900/ 384/ 2021;
g. Peraturan Direktur Nomor 900/387/2021;
h. Peraturan Direktur Nomor 900/445/2021.

Pada Lampiran I tentang Perincian Pola Tarif

Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakait Umum
Daerah Banyumas dan diubah sebagaimana Lampiran
I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur ini.
 Pasal II
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Banyumas
Pada tanggal : n

DIREKTUR RSUD BANYUMAS,

DANI ESTI NOVIA

 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR 900/1^8 /2021 TANGGAL
II Mei AOJ.SL
TENTANG
PERUBAHAN KESEMBILAN ATAS
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BANYUMAS NOMOR
900/599/2014 TAHUN 2014 TENTANG
PERINCIAN POLA TARIF PELAYANANPADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANYUMAS

PERINCIAN POLA TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANYUMAS

NO. RINCIAN KET PERUBAHAN

I TARIF
RAWAT
JALAN
1.1 Tarif Tetap
Poliklinik
1.2 Tarif Tetap
Poliklinik
VIP
(Perjanjian
J_________
1.3 Tarif Poli Tetap
Check Up
1.4 Tarif Tetap
Praktek
Sore
1.5 Tarif Tetap
Home
Care
1.6 Tarif Tetap
Hemodiali
sa
~L7 Tarif VCT Tetap

II Tarif
Rawat
Darurat
II. 1 Tarif Tetap
Pelayanan
Rawat
Darurat

III Tarif
Rawat
Inap
III. 1 Tarif Tetap
Paket
Rawat
Inap

IV Tarif Case
 Manager
IV. 1 Tarif Case
Manager

V Tarif
Tindakan
Medik
V. l Tindakan Tetap
Medik
Operatif
V.2 Tindakan Tariff Penambahan Tindakan Medik Non Operatif
Medik Non baru
Operatif
No Nama Tindakan Kategori
1 Spirometri Besar C
2 Spirometri dengan Brochodilator Test Khusus B
Spirometri dengan Uji Provokasi
3 Bronkus Khusus C

4 TMS Khusus A

V.3 Tarif Tetap

Tindakan
Gigi
V.4 tarif Tetap
Tindakan
Spesialis
Gigi
Prostodon
sia________________
V.5 Tarif Tetap
Tindakan
Persalinan________
VI Tarif
Penunjang
Medis_____________
VI. 1 Tarif
Radiologi_________
V I.1.1 Rontgen Tetap

VI. 1.2 USG Tetap

VI. 1.3 USG 4D Tetap
Color
D op p ler__
VI. 1.4 CT Scan Tetap
V I.1.5 Pembacaa Tetap
n CT Scan
atau
Rontgen
dari Luar
VI. 1.6 MRI Tetap
VI.2 ” Tarif Tetap
Endoskopi
,TCD dan
EEG Brain
Mapping
VI.2.1 Endoskopi Tetap
VI.2.2 TCD Tetap
VI.2.3 ENMG Tetap

2
VI.2.4 EEG/Brai Tetap
n Mapping
VI.2.5 BERA Tetap
VI.2.6 Broncosco Tarif
py Baru
B ro n co sco p y B ro n co sco p y
ta n p a tin d a k a n d e n g a n tin d a k a n

Ja sa S a r a n a : 4 6 6 .0 0 0 66 9.000

ja s a P e la y a n a n :
d o kte r/p e laksan a 2 7 3.000 3 1 2.000
d o kte r anastesi 0 152.000
prw t o p e ra to r 91 .0 00 10 1.000
prw t anastesi 0 62 .0 00
83 0 .0 0 0 1.2 9 6 .0 0 0

VI.3 Tarif
Rehabilita
si Medis
VI.3.1 Psikologi Tetap

VI.3.2 Fisioterapi Tetap

VI.3.3 Okupasi Tetap

Terapi
VI.3.4 Terapi Tetap
Wicara
VI.3.5 Ortotik Tetap
Prostetik

VI.4 Tarif
Laboratori
um

VI.4.1 Laboratori Tetap

um PK

VI.4.2 Tarif Tetap

Laboratori
um PA
VI.4.3 Tarif Tetap
Pemeriksa
an Bank
Darah

VII Tarif Tetap

Farmasi
VIII Tarif Tetap
Pelayanan
Konsultasi
Gizi
IX Tarif Tetap
Pemulasar
an
Jenazah
X Tarif Tetap

3
 Ambulans
XI Tarif Tetap
Tindakan
Keperawat
an/Kebida
nan

RSUD BANYUMAS

TI NOVIA