PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

Jalan Rumah Sakit No.1 Telp. (0281) 796031,796511,79621111
Email : rsudbanyumas@banyumaskab.go.id
BANYUMAS 53192

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
N O M O R : 900/ o>§7 /2021
TENTANG

PERUBAHAN KETUJUH ATAS PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
NOMOR 900/599/2014 TAHUN 2014
TENTANG PERINCIAN POLA TARIF PELAYANAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

DIREKTUR RSUD BANYUMAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan pasal

10 ayat (5) Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas
Nomor 12 tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan pasal
8 ayat (1) Peraturan Bupati Banyumas Nomor 79
Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Non Kelas III
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas;
c. bahwa dalam rangka melaksanakan peraturan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b
telah ditetapkan Peraturan Direktur Banyumas
Nomor 900/599/2014 Tahun 2014;
d. bahwa pada lampiran I dan Lampiran II Peraturan
Direktur RSUD Banyumas sebagaimana huruf c,
terdapat pola tarif yang perlu disesuaikan
berdasarkan evaluasi dalam rangka kebutuhan
kelengkapan pemeriksaan pasien;
e. bahwa pada lampiran I dan Peraturan Direktur
sebagaimana huruf c, terdapat tarif tindakan
pelayanan baru yang perlu disesuaikan berdasarkan
 evaluasi urgensi, efektifitas dan efisiensi pelayanan

kesehatan;
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf d dan e, perlu menetapkan
Peraturan Direktur tentang Perubahan Ketujuh Atas
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas Nomor 900/599/2014 Tahun 2014
tentang Perincian Pola Tarif Pelayanan Pada Rumah
Sakit Umum Daerah Banyumas;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 4355);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

6. Peraturan M enteri Dalam N egeri Nom or 79 Tahun

2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
(B erita N egara R epublik Indonesia Tahun 2018
N om or 1213);

7. Peraturan Daerah Kabupaten B anyum as Nom or

12 Tahun 2013 tentan g T a r if Pelayanan
Kesehatan Kelas III Pada Rum ah Sakit Umum
 D aerah B anyum as (Lem baran D aerah Kabupaten
B anyum as Tahun 2013 N om or seri E);

8. Peraturan Bupati Kabupaten Banyumas Nomor 79

Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Non Kelas III
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PERUBAHAN

KETUJUH ATAS PERATURAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS NOMOR
900/599/2014 TAHUN 2014 TENTANG PERINCIAN
POLA TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BANYUMAS.

Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Direktur Nomor
900/599/2014 Tahun 2014 tentang Perincian Pola
Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Banyumas yang telah beberapa kali dirubah dengan
Peraturan Direktur :
a. Peraturan Direktur Nomor 900/63/2015;
b. Peraturan Direktur Nomor 900/082/2015;
c. Peraturan Direktur Nomor 900/145/2015;
d. Peraturan Direktur Nomor 900/253/2015;
e. Peraturan Direktur Nomor 900/64l.A/2020.
f. Peraturan Direktur Nomor 900/384/2021

Pada Lampiran I dan II Tentang perincian Pola Tarif

Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakait Umum
Daerah Banyumas dan diubah sebagaimana Lampiran
I dan II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur ini.
 P a s a l II

Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di Banyumas
Pada tanggal 23 Agustus 2021

DIREKTUR RSUD BANYUMAS,

 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR 900/ /2021 TANGGAL

TENTANG
PERUBAHAN KETUJUH ATAS PERATURAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANYUMAS NOMOR 900/599/2014
TAHUN 2014 TENTANG PERINCIAN POLA
TARIF PELAYANANPADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BANYUMAS

PERINCIAN POLA TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANYUMAS

NO. RINCIAN KET PERUBAHAN

I TARIF
RAWAT
JALAN
1.1 Tarif Tetap
Poliklinik
11.2 Tarif Tetap
Poliklinik
VIP
(Peijanjian
J _
1.3 Tarif Poli Tetap
Check Up
1.4 Tarif Tetap
Praktek
Sore
1.5 Tarif Tetap
Home
Care
1.6 Tarif Tetap
Hemodiali
sa
1.7 Tarif VCT Tetap

i
jn Tarif
Rawat
Darurat
1ii-1 Tarif Tetap
Pelayanan
Rawat
Darurat

ih Tarif
Rawat
Inap
m. i Tarif Tetap
Paket
Rawat
Inap

IV Tarif Case
________LManager
 IV. 1 Tarif Case
Manager

V Tarif
Tindakan
Medik
V.l Tindakan Tetap
Medik
Operatif
V.2 Tindakan Tetap
Medik Non
Operatif
V.3 Tarif Tetap
Tindakan
Gigi
V.4 tarif Tetap
Tindakan
Spesialis
Gigi
Prostodon
sia
V.5 Tarif Tetap
Tindakan
Persalinan
— ----------------------------------------------------------------
VI Tarif
Penunjang
Medis
VI. 1 Tarif
Radiologi
VI. 1.1 Rontgen Tetap

VI. 1.2 USG Tetap

VI. 1.3 USG 4D Tetap
Color
Doppler
VI. 1.4 CT Scan Tetap
VI. 1.5 Pembacaa Tetap
n CT Scan
atau
Rontgen
dari Luar
VI. 1.6 MRI Tetap
VI.2 Tarif Tetap
Endoskopi
,TCD dan
EEG Brain
Mapping
VI.2.1 Endoskopi Tetap
VI.2.2 TCD Tetap
VI.2.3 ENMG Tetap
VI.2.4 EEG/Brai Tetap
n Mapping
VI.2.5 BERA Tetap

VI.3 Tarif
Rehabilita
si Medis
VI.3.1 Psikologi Tetap

VI.3.2 Fisioterapi Tetap

VI.3.3 Okupasi Tetap .. __ •'

2
 Terapi
VI.3.4 Terapi Tetap
Wicara
VI.3.5 Ortotik Tetap
Prostetik

VI.4 Tarif
Laboratori
um

VI.4.1 Laboratori Berubah A. Penghapusan Tarif Pemeriksaan Laboratorium PK

um PK
TINDAKAN KLS Tarif
Sebelum Sesudah

Swab Tenggorokan III 250.000 0

karyawan /Umum
Non 250.000 0
VIP
VIP 250.000 0

B. Perubahan Tarif Pemeriksaan laboratorium PK

TINDA KLS TARIF SEBELUM PERUBAHAN

KAN
KSO Jasa Jasa Pelayanan Juml
Sarana
Pera Laborat
wat
PCR III 0 500.000 150.000 650.000
Kaiyawan
/Umum
Non 0 500.000 150.000 650.000
VIP
VIP 0 500.000 150.000 650.000

Rapid III 0 150.000 100.000 250.000

Antigen
(Laborat)
Non 0 150.000 100.000 250.000
VIP
VIP 0 150.000 100.000 250.000

Rapid III 0 150.000 75.000 225.000

Antigen
(tanpa
Pengamb
ilan
Sampel)
Non 0 150.000 75.000 225.000
VIP
VIP 0 150.000 75.000 225.000

3
 TINDA KLS TARIF SESUDAH PERUBAHAN
KAN
KSO Jasa Jasa Pelayanan j Juml
Sarana
Pera Laborat
wat
PCR III 0 405.000 65.000 470.000 j
Karyawan
/Umum
Non 0 405.000 65.000 470.000 i;
VIP
VIP 0 405.000 65.000 470.000 ;

Rapid III 0 104.000 31.000 135.000 1

Antigen
(Laborat) _f
Non 0 104.000 31.000 135.000
VIP
VIP 0 104.000 31.000 135.000

[i

Rapid III 0 94.000 6.000 100.000 I

Antigen
(tanpa
Pengamb |
ilan
Sampel)
Non 0 94.000 6.000 100.000
VIP
VIP 0 94.000 6.000 100.000 j

C. Penambahan Tarif Pemeriksaan Laboratorium PK

TINDA KLS TARIF

KAN
KSO Jasa Jasa Pelayanan Juml
Sarana
Pera Laborat
wat
TCM III 0 593.000 0 35.000 628.000
Covid-19
Karyawan
/Umum
Non 0 593.000 0 35.000 628.000 |
VIP
VIP 0 593.000 0 35.000 ' 628.000 j

I
TCM III 0 0 0 0
°
Covid-19
Pandemi
Non 0 0 0 0
° i'
VIP II

VIP 0 0 0 0 0
________________

Keterangan ;
1. Tarif Pemeriksaan TCM Covid-19 Karyawan /Umum
berlaku bagi pasien:
a. atas permintaan sendiri
b. Karyawan RSUD Banyumas dan Keluarga (atas hasil
screening RSUD Banyumas)
2. Tarif TCM Karyawan /Umum Tidak berlaku bagi :
a. Pasien dengan diagnosa suspek atau probable dari

4
 DPJP
b. Permintaan pemeriksaan dari faskes lain dan Dinas
Kesehatan dalam kondisi pandemi.
3. Tarif TCM Covid-19 Pandemi berlaku bagi :
a. Pasien dengan diagnosa suspek atau probable dari
DPJP
b. Permintaan pemeriksaan dari faskes lain dan Dinas
Kesehatan dalam kondisi pandemi.

VI.4.2 Tarif Tetap

i Laboratori
um PA
VI.4.3 Tarif Tetap
Pemeriksa
an Bank
Darah

VII Tarif Tetap

Farmasi
VIII Tarif Tetap
Pelayanan
Konsultasi
Gizi
IX Tarif Tetap
Pemulasar
an
Jenazah
X Tarif Tetap
Ambulans
[~~XI Tarif Tetap
Tindakan '
Keperawat
an/Kebida
nan

DIREKTUR _flSUD BANYUMAS

KA&0%.
 LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR 900/ /2021 TANGGAL

TENTANG
PERUBAHAN KETUJUH ATAS
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BANYUMAS NOMOR
900/599/2014 TAHUN 2014 TENTANG
PERINCIAN POLA TARIF
PELAYANANPADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BANYUMAS

TINDAKAN MEDIK DAN PENUNJANG MEDIK

NO. RINCIAN KET PERUBAHAN

Tindakan Tetap
Medik Operatif

II Tindakan Berubah Perubahan TMNO

Medik Non Nama
No KATEGORI
OPeratif Tindakan
Sebelum Sesudah
Pengambilan Sederhana B Sederhana A
1 Sampel Rapid
Antigen

Keterangan :
Jasa Pelayanan tindakan Pengambilan Sampel
Rapid Antigen seluruhnya di masukan ke jasa
pelayanan asisten

III Tindakan Gigi Tetap

IV Tindakan Tetap
Rontgen
|V j Tindakan Tetap
Endoscopy
VI Tindakan Tetap
Laboratorium
PA
VII Tindakan Tetap
Keperawatan

DIREKTUR RSUD BANYUMAS