DRAFT

PERATURAN GUBERNUR SUMATERA SELATAN

NOMOR TAHUN 2020

TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR SUMATERA SELATAN,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur
Sumatera Selatan Nomor 60 Tahun 2014
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat
Provinsi Sumatera Selatan;
b. bahwa dalam rangka menyesuaikan dengan
perkembangan biaya satuan dan mengakomodir
layanan di Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan,
Peraturan Gubernur sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu disempurnakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif
pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Khusus Mata
Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah tingkat I Sumatera Selatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 70, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1814);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015;
 2

5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005

tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun

2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

tentang Badan Layanan Umum Daerah (BLUD);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun

2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

11. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Selatan Nomor

11 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Nomor 5 Tahun 2010 Tentang Pokok-Pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah;

12. Peraturan Daerah Nomor Peraturan Daerah Nomor

16 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Provinsi Sumatera Selatan;

13. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2012 tentang Tarif

Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 1
Tahun 2014 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Daerah Nomor 3 Tahun 2012 tentang tariff Retribusi
Jasa Umum;

13. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 49 tahun

2012 tentang Pedoman Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;

14. Peraturan Gubernur Nomor 47 Tahun 2012 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
(UPTD) dilingkungan Dinas Kesehatan Provinsi
Sumatera Selatan;
 3

15. Pergub Nomor 16 Tahun 2008 tentang Organisasi dan

Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) di
Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur
Sumatera Selatan Nomor 5 Tahun 2018;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR SUMATERA SELATAN TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan:

1. Provinsi adalah Provinsi Sumatera Selatan.

2. Pemerintah Provinsi adalah Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan.

3. Gubernur adalah Gubernur Sumatera Selatan.

4. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Provinsi Sumatera

Selatan.

5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Selatan.

4. Dinas Kesehatan Provinsi adalah Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera

Selatan.

5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Sumatera Selatan.

6. Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat, yang selanjutnya disebut

RSKMM adalah Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi
Sumatera Selatan.

7. Tarif Pelayanan adalah pembayaran atas Pelayanan Kesehatan

dan Pelayanan Lain yang ada di RSKM Prov. Sumsel yang
dibebankan kepada pasien/masyarakat/badan/penjamin
pemakai jasa pelayanan yang disusun berdasarkan biaya satuan
(unit cost) untuk menutup sebagian atau seluruh biaya
penyediaan pelayanan serta dengan mempertimbangkan daya.
 4

BAB II
KEBIJAKAN TARIF

Pasal 2
(1) Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan Tarif Pelayanan Kelas
III Rumah Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera
Selatan.
(2) Tarif Pelayanan Kelas III sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
merupakan pendapatan rumah sakit atas jasa pelayanan yang
diberikan oleh RSKM Prov. Sumsel dan dikelola oleh Kepala Rumah
Sakit.
(3) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas
pelayan medis dan pelayanan penunjang medis.

Pasal 3

(1) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) adalah:
a. Pemeriksaan dan konsultasi;
b. Visited dan konsultasi;
c. Tindakan medis operatif;
(2) Pemeriksaan dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a merupakan pelayanan medis yang dilakukan dirawat jalan dan rawat
darurat.
(3) Visited dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
merupakan pelayanan medis yang dilakukan di rawat inap.
(4) Tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud pada ayat 1 huruf c
merupakan tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan
umum, pembiusan lokal yang meliputi :
a. Tindakan medis operasi kecil;
b. Tindakan medis operasi sedang;
c. Tindakan medis operasi besar; dan
d. Tindakan medis operasi khusus.

Pasal 4
(1) Pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(3) merupakan pelayanan untuk penunjang pelayanan medis.
(2) Jenis pelayanan penunjang medis pada ayat (1) meliputi :
a. Pemeriksaan penunjang sederhana;
b. Pemeriksaan penunjang sedang;
c. Pemeriksaan penunjang canggih;
d. Pemeriksaan labaratorium sederhana;
e. Pelayanan farmasi; dan
f. Pelayanan optik.
 5

Pasal 5

Besaran tarif atas Jasa Pelayanan Kelas III sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3), tercantum dalam Lampiran
Peraturan Gubernur ini.

Pasal 6

Besaran tarif bagi pasien yang terdaftar dalam program

Jaminan Kesehatan Nasional, mengacu kepada ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang kesehatan

BAB III
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 7

Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan Gubernur

Nomor 60 Tahun 2014 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah
Sakit Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 8

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar

setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi
Sumatera Selatan.

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal ………………………
GUBERNUR SUMATERA SELATAN

H. HERMAN DERU

Diundangankan di Palembang
Pada tanggal …………………………
SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI SUMATERA SELATAN

H. NASRUN UMAR