PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPT DINAS KESEHATAN

RSUD PREMBUN
Jl. Slamet Riyadi No. 53 Prembun Kabupaten Kebumen Telp/Fax (0287) 6651144, 02876651146
Email : rsudprembun@kebumen.go.id, Kode Pos : 54394

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PREMBUN KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : TAHUN 2020

TENTANG

PENETAPAN BESARAN TARIF LAYANAN CT SCAN

DI RSUD PREMBUN KABUPATEN KEBUMEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PREMBUN KABUPATEN KEBUMEN,

Menimbang : a. bahwa untuk melakukan penyesuaian terhadap jenis

dan tarif atas pelayanan CT Scan yang berlaku pada
RSUD Prembun Kabupaten Kebumen sebagaimana
telah diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten
Kebumen Nomor 1 Tahun 2017 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum
Daerah Prembun, perlu mengatur kembali jenis dan
tarif atas jenis pelayanan CT Scan tersebut dengan
peraturan direktur;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu ditetapkan Peraturan
Direktur tentang Penetapan Besaran Tarif Layanan
CT Scan Di RSUD Prembun Kabupaten Kebumen;
Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059)
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063)
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor
13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 148,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 18
Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6402);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor1213);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2
Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Kebumen Tahun 2007 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 1);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 11
Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintah yang Menjadi
Kewenangan Pemerintah Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Kebumen Tahun 2008 Nomor 11,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen
Nomor 22);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 1
Tahun 2017 tentang Retribusi Layanan Kesehatan
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Prembun
(Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2017
Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Kebumen Nomor 131);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PENETAPAN BESARAN TARIF LAYANAN CT SCAN DI

RSUD PREMBUN KABUPATEN KEBUMEN.
 Pasal 1

Ketentuan Umum

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit Umum Daerah Prembun yang selanjutnya adalah Rumah Sakit
Umum Daerah yang telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah milik Pemerintah Daerah Kabupaten Kebumen.
2. CT (computed tomography) scan adalah prosedur yang menggabungkan
serangkaian gambar X-ray yang diambil dari berbagai sisi di sekitar tubuh
seseorang. Pemeriksaan ini menggunakan komputer untuk membuat gambar
cross-sectional tulang, pembuluh darah, dan jaringan lunak yang ada di dalam
tubuh orang tersebut. Prosedur ini menunjukkan gambar yang lebih detail
daripada X-ray biasa.
3. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyediaan layanan kesehatan dan
layanan kesehatan lainnya yang ada di RSUD, yang dibebankan kepada
pasien/masyarakat/penjamin yang disusun berdasarkan biaya satuan (unit
cost) dengan tetap mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan mutu
layanan, kemampuan daya beli masyarakat serta daya saing layanan sejenis.
4. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima RSUD atas pemakaian sarana,
fasilitas dan bahan obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai dan
bahan medis habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka
pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi
medik dan atau pelayanan lainnya
5. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas
jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan terkait
lainnya.
6. Bahan Medis Habis Pakai atau Alat Medis Habis Pakai adalah bahan berupa
obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan dan bahan medis yang digunakan
secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan
dan konsultasi, visite, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan terkait lainnya
7. Setiap Orang adalah orang perseorangan atau badan usaha, baik yang
berbadan hukum maupun yang tidak berbadan hukum.

Pasal 2
Tarif Pelayanan

(1) Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan berupa CT Scan di

RSUD wajib membayar tarif pelayanan kesehatan tersebut.
(2) Pembayaran tarif layanan sebagaimana dimaksud ayat (1) dibayarkan sebagai
imbalan atas layanan yang telah diterimanya.

Pasal 3
Prinsip, Sasaran, Struktur, dan Besaran Tarif

(1) Prinsip penetapan besaran tarif pelayanan CT Scan untuk meningkatkan

mutu pelayanan dan keselamatan pasien dengan memperhatikan kemampuan
masyarakat dan aspek keadilan.
(2) Sasaran penetapan besaran tarif untuk menutup sebagian dan/atau seluruh
biaya penyelenggaraan pelayanan serta tidak mengutamakan mencari
keuntungan dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi sosial
masyarakat dan daya saing untuk pelayanan sejenis pada kelas privat.
(3) Komponen tarif pelayanan CT Scan terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan
yang merupakan jumlah total biaya yang harus ditanggung oleh penerima
layanan.
(4) Penghitungan biaya jasa sarana berdasarkan biaya satuan per jenis layanan
meliputi biaya bahan alat habis pakai dasar, biaya operasional, biaya
pemeliharaan tidak termasuk biaya investasi bangunan, dan biaya pegawai.
(5) Besarnya jasa layanan sebagaimana dimaksud ayat (3) sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(6) Struktur dan besarnya tarif layanan ST Scan tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 4
Tata Cara Pembayaran Layanan CT Scan

(1) Pembayaran layanan CT Scan dipungut berdasarkan tagihan yang tertera

pada dokumen yang diperuntukan hal tersebut.
(2) Seluruh hasil pembayaran layanan CT Scan disetor ke Kas Umum Rekening
RSUD Prembun sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Pasal 5
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Peraturan Direktur ini disebarluaskan kepada pihak-pihak yang berkepentingan

untuk diketahui dan dilaksanakan.

Ditetapkan : di Prembun
pada tanggal : 27 Juli 2020

Direktur RSUD Prembun

Kabupaten Kebumen,

IWAN DANARDONO
 LAMPIRAN :
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PREMBUN KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : TAHUN 2020 TENTANG PENETAPAN
BESARAN TARIF LAYANAN CT SCAN DI RSUD
PREMBUN KABUPATEN KEBUMEN

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN CT SCAN

Parameter/Tindakan Besaran Tarif Layanan Sesuai Kelas

No
Jasa Sarana I II III VIP
1 CT Scan Kepala, Rp.1.098.000 Rp.825.000 Rp.815.000 Rp.1.098.000
Lehar, Ekstremitas
Non Kontras.
2 CT Scan Kepala, Rp.1.430.000 Rp.1.270.000 Rp.1.170.000 Rp.1.430.000
Lehar, Ekstremitas
Kontras.
3 CT Scan Thorax Rp.1.940.000 Rp.1.820.000 Rp.1.720.000 Rp.1.940.000
Abdomen.

Keterangan :
Tarif sudah termasuk kontras

Direktur RSUD Prembun

Kabupaten Kebumen,

IWAN DANARDONO

sjhgjhgdjdg