BUPATI INDRAGIRI HILIR

PROVINSI RIAU

PERATURAN BUPATI INDRAGIRI HILIR

NOMOR 3TAHUN 2017

TENTANG

TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA MUSA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI INDRAGIRI HILIR,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 ayat (4) Peraturan

Pemerintah Nomor 74 tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum "Menteri
Keuangan/Gubernur/Bupati/Wali Kota Sesuai Dengan
Kewenangannya Mengatur Pedoman Umum Penyusunan
Tarif Layanan";

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 58 ayat (3) Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah "Tarif Layanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2), ditetapkan dengan Peraturan Kepala
Daerah dan disampaikan kepada pimpinan DPRD";

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan
Bupati Indragiri Hilir tentang Tarif Layanan Rumah Sakit
Umum Daerah Raja Musa.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1965 tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II Indragiri Hilir dengan
mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten dalam
Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Tengah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2754);

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagai mana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
 Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 8,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4502) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 4578);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang

Pengelolaan Keuangan Negara/ Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

7. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan
PerundangUndangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 199);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 310);

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 2007

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

11. Peraturan Daerah Kabupaten Inrdagiri Hilir Nomor 16

Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Lembaran Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Tahun 2011
Nomor 16).
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH RAJA MUSA

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Indragiri Hilir.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara
Pemerintah Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintah yang
menjadi kewenangan otonom.
3. Bupati adalah Bupati Indragiri Hilir.
4. Rumah Sakit Umum Daerah Raja Musa Sungai Guntung yang selanjutnya
disebut RSUD Raja Musa adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat milik
Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir.
5. Badan Layanan Umum Daerah RSUD Raja Musa yang selanjutnya disingkat
BLUD RSUD Raja Musa adalah badan layanan dilingkungan Pemerintah
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat tanpa
mengutamakan keuntungan dan dalam melakukan kegiatan didasarkan pada
prinsip efisiensi dan produktivitas.
6. Tarif Layanan Kesehatan adalah pembayaran atas jasa pelayanan
kesehatan di RSUD Raja Musa yang telah menerapkan PPK-BLUD guna
menutup sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan
kesehatan yang dibebankan kepada wajib tarif sebagai imbalan atas jasa
pelayanan yang diberikan oleh RSUD Raja Musa
7. Wajib Tarif adalah orang pribadi, kelompok atau badan yang menurut
peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran
tarif layanan.
8. Layanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan oleh RSUD Raja
Musa yang bersifat promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
9. Layanan umum non medis adalah pelayanan yang diberikan RSUD Raja
Musa diluar layanan kesehatan yang memanfaatkan informasi atau
fasilitas non medis barang milik daerah.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

Maksud ditetapkannya Peraturan Bupati dalam rangka memberikan kepastian

penetapan tarif yang dibebankan kepada wajib tarif dalam menerima pelayanan
kesehatan dari RSUD Raja Musa.

Pasal 3

Tujuan ditetapkannya Peraturan Bupati ini adalah untuk memberikan

kepastian pendapatan BLUD RSUD Raja Musa dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
 BAB III
NAMA, OBYEK, DAN SUBYEK TARIF

Pasal 4

Dengan Nama Tarif Layanan RSUD Raja Musa, dipungut Tarif atas pemberian
Pelayanan Kesehatan yang ada di RSUD Raja Musa.

Pasal 5

Objek Tarif adalah pemberian Layanan Kesehatan atau layanan umum non medis
lainnya yang ada di RSUD Raja Musa.

Pasal 6

Subyek Tarif adalah orang pribadi, kelompok atau badan yang diwajibkan untuk
melakukan pembayaran tarif layanan.

BAB IV
PENGGOLONGAN TARIF

Pasal 7

Tarif Layanan dan Fasilitas Umum yang ada di BLUD RSUD Raja Musa termasuk
golongan Tarif Jasa Umum.

BAB V
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF

Pasal 8

(1) Prinsip dan Sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya Tarif Layanan,
dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
yang ditetapkan berdasarkan azas kebersamaan, adil dan mengutamakan
kepentingan masyarakat.
(2) Biaya penyelenggaraan Layanan di BLUD RSUD Raja Musa ditanggung
bersama oleh Pemerintah dan Masyarakat dengan memperhatikan
kemampuan keuangan daerah dan kondisi sosial-ekonomi masyarakat.

Pasal 9

Tarif Layanan diperhitungkan atas dasar Activated Real Cost di BLUD RSUD Raja
Musa dan beban kerja di setiap Unit Pelayanan serta Kebijakan Subsidi
Pemerintah maupun subsidi silang (Cross Subsidy).

BAB VI
JENIS LAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF

Pasal 10

(1) Layanan Kesehatan di BLUD RSUD Raja Musa yang dikenakan Tarif adalah :
a. rekam medik;
b. instalasi gawat darurat;
c. rawat inap;
d. HCU;
e. perinatologi;
f. NICU;
g. farmasi;
 h. tarif layanan gizi;
i. tindakan IGD, rawat inap, HCU, NICU dan Perinatologi;
j. One day care;
k. Poliklik umum dan spesialis;
1. medikal check up;
m. radiologi;
n. kebidanan dan kandungan;
o. laboratorium;
p. sanitasi dan sterilisasi;
q. tarif oksigen;
r. instalasi jenazah;
s. laudry;
t. bank darah;
u. tarif ambulan dan jenazah; dan
v. pelayanan perawatan pendamping pasien reteral
(2) Layanan Umum non medis di BLUD RSUD Raja Musa yang dikenakan Tarif
adalah :
a. diklat dan penelitian; dan
b. pemanfaatan lahan dan bangunan dilingkungan RSUD Raja Musa;

BAB VII
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF

Pasal 11

(1) Struktur dan besaran Tarif digolongkan berdasarkan jenis Layanan

Kesehatan yang diberikan dan kelas tempat perawatan.
(2) Besaran Tarif Jasa Layanan ditetapkan berdasarkan Activated Real dan
beban kerja serta subsidi silang (cross subsidy) masing-masing unit
pelayanan.
(3) Besaran Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
Peraturan Bupati ini.

BAB VIII
PENGELOLAAN PENERIMAAN

Pasal 12

(1) Penerimaan Tarif Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5

tidak disetorkan ke Kas Daerah.
(2) Penerimaan Tarif Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
di masukkan ke Rekening Pendapatan BLUD RSUD Raja Musa dan dapat
digunakan langsung sesuai dengan ketentuan Peraturan
PerundangUndangan yang berlaku.

BAB IX
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 13

Tarif Layanan Kesehatan yang sebelumnya telah ditetapkan melalui Peraturan

Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Nomor 16 Tahun 2011 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan dinyatakan tetap berlaku sampai dengan 1 Januari 2018.
 BAB X
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 14

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya memerintahkan pengundangan

Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
Indragiri Hilir.

apkan di Tembilahan
strn1>eu 2 -
nggal c Pe 019
I NDRAGIRI HILIR, (Q

UHAMMAD WARDAN
Diundangkan di Tembilaihan
pad-- al 6 Pee fri kr -Lop-
SEK IS DAERAH
BUP INDRAGIRI HILIR

ET .k

Stlg YARIFUDDIN

BERITA DAERAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR TAHUN 2017 NOMOR

53
 LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI
NOMOR 5'3 TAHUN 2017
TENTANG TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA MUSA

I. REKAM MEDIK
JASA SARANA JASA
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
(RP) PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 Karcis 2,000 1,000 3,000
2 Kartu Berobat Pasien 5,000 6,000 11,000
Surat Keterangan
3 20,000 20,000
Sehat/KIR Kesehatan

II. INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD

JASA SARANA JASA
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
(RP) PELAYANAN
1 2 3 4 5
Pemeriksaan Dokter
1 5,000 20,000 25,000
Umum/Dokter Gigi
Pemeriksaan Dokter
2 5,000 40,000 45,000
Spesialis
Pemeriksaan Dokter
3 5,000 40,000 45,000
Spesialis Preoperatif
4 Askep - 7,500 7,500
Konsultasi Spesialis Jam
5 5,000 25,000 30,000
Kerja
Konsultasi Spesialis di
6 5,000 30,000 35,000
Luar Jam Kerja

Keterangan :
- Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan medis operatif, tindakan medis non operatif dan
tindakan keperawatan mandiri maka biayanya dibayar terpisah oleh
pasien
Tarif tindakan medik non Operatif maupun Operatif serta
pemeriksaan penunjang diagnostik pada pasien rawat darurat
menggunakan Tarif kelas II
Untuk Pasien rawat darurat yang melakukan observasi /
recovery pasca tindakan selama 6 jam atau lebih di kenakan biaya
akomodasi sesuai dengan tarif akomodasi kelas II ( di tambah biaya
kelman seperti kelas II)

III. RAWAT INAP

JASA
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA PELAYANA JUMLAH
(RP)
N
1 2 3 4 5
Kamar Perawat 40,000 -
F,. Askep 5,000 22,000 27,000
Cip Visite Dokter Spesialis 40,000 40,000
< - 20,000 20,000
.- Visite Dokter Umum Dokter Gigi
W Cito Visite Dokter Spesialis - 50,000 50,000
Konsul Dokter antar bgn - 40,000 40,000

r-1 Kamar Perawat 50,000 - 50,000

(.,/ Askep -
41 - Nic/Noc 10,000 25,000 35,000
Visite Dokter Spesialis 50,000 50,000
 Visite Dokter Umum/Dokter Gigi - 25,000 25,000
Cito Visite Dokter Spesialis 60,000 60,000
Konsul Dokter antar bgn - 50,000 50,000
Kamar Perawat 75,000 75,000
Askep -
ci) - Nic/Noc 15,000 30,000 45,000
Visite Dokter Spesialis 70,000 70,000
W Visite Dokter Umum/Dokter Gigi
Cito Visite Dokter Spesialis -
30,000
75,000
30,000
75,000
Konsul Dokter antar bgn - 70,000 70,000
Kamar Perawat 150,000 - 150,000
Askep -
- Nic/Noc 20,000 40,000 60,000
VIP Visite Dokter Spesialis - 100,000 100,000
Visite Dokter Umum/Dokter Gigi - 40,000 40,000
Cito Visite Dokter Spesialis - 120,000 120,000
Konsul Dokter antar bgn - 100,000 100,000
Kamar Perawat 200,000 - 200,000
Askep -
- Nic/Noc 60,000 60,000
VVIP Visite Dokter Spesialis - 120,000 120,000
Visite Dokter Umum/Dokter Gigi 60,000 60,000
Cito Visite Dokter Spesialis - 150,000 150,000
Konsul Dokter antar bgn - 120,000 120,000

IV. HCU
JASA SARANA JASA
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
(RP) PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 Kamar Perawat 150,000 - 150,000
2 Askep -
- Nic/Noc 20,000 50,000 70,000
3 Visite Dokter Spesialis - 150,000 150,000
4 Visite Dokter Umum/dr gigi 75,000 75,000
5 Visite Cito dokter spesialis - 180,000 180,000
6 Konsul dokter antara bagian 150,000 150,000

V. PERINATOLOGI
JASA SARANA JASA
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
(RP) PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 Kamar perawatan 120,000 - 120,000
2 Askep 20,000 40,000 60,000
3 Visite Dokter Spesialis 80,000 80,000
4 Visite Dokter Umum/ dr gigi - 40,000 40,000
Visite Cito dokter spesialis - 100,000 100,000
5 Konsul Dokter antara bagian - 80,000 80,000

Kelas I
Keterangan :
- Akomodasi berlaku untuk setiap
hari
- Infeksi I.m/IV/sc 1-3x dikenakan biaya Rp. 10.000 dan 3 x dikenakan tarif
20.000
Pasien yang mendapatkan pelayanan kriteria insentif yang di rawat di luar
ruangan perawatan insentif (HCU) di kenakan tarif asuhan
Perawatan tali pusat masuk paket memandikan, tidak dikenakan tarif
tersendiri
Vaera Hygiene barn dikenakan tarif pada kasus tindakan mandiri, bukan
 merupakan bagian dari tindakan lain (Misalnya pasang/lepas IUD, Dressing,
Catheter)
Untuk Nebulizer dikenakan tarif tersendiri
Tarif pemakaian oksigen Rp. 100/Liter/Menit tetapi jika pemakaian lebih dari
1 (satu) tabung di tambahkan Rp. 100.000 dari harga oksigen
dalam pemberian 02 pemasangan oksigen tidak dikenakan tarif, hanya
dikenakan tarif pemakaian oksigen dan biaya alat habis pakai selang
Untuk tindakan resusitasi berat, resusi jantung paru, resusi pada pasien DSS
di kenakan tarif non operatif besar pemberian obat perrektaf, pengambilan
spesina urin, tese, dahak, darah masuk paket asuhan keperawatan
- Sliding Scale (Monitoring hiper/hipoglikimia) tarif pengambilan darah tidak
dikenakan tetapi menjadi satu dengan asuhan keperawatan. Tarif
pemeriksaan gula darah sesuai tarif laboratorium
- Perpindahan pasien antara kelas, akomodasi diperhitungkan di kelas
tertinggi pada hari itu

VI.NICU
JASA SARANA JASA
NO JENIS TINDAKAN (RP) PELAYANAN JUMLAH
1 2 3 4 5
1 Kamar Perawat 350,000 - 350,000
2 Askep -
- Nic/Noc - 60,000 60,000
3 Visite Dokter Spesialis 100,000 100,000
4 Visite Dokter Umum - 50,000 50,000
5 Tindakan -

VII. FARMASI
JASA SARANA JASA
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
(RP) PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 Pelayanan Informasi Obat 4,000 4,000
2 Konseling / Konsultasi Obat 10,00010,000
Keterangan :
Jasa Pelayanan Farmasi hanya dikenakan 1 kali per pasien
baik masuk lewat UGD, Rawat Jalan, Rawat Inap maupun ponek
Harga Obat-obatan, alat kesehatan dan BHP ditetapkan
sebesar 40% setelah harga obat-obatan alkes dan BHP
tersebut ditambahkan PPN

VIII. TARIF LAYANAN GIZI

JASA
NO JENIS PELAYANAN KELAS JASA SARANA JUMLAH
PELAYANAN PELAYANAN
(RP)
1 2 3 4 5 6
VIP 45,000 5,000 50,000
KELAS I 40,000 4,000 44,000
1 Pelayanan Gizi
KELAS II 31,000 4,000 35,000
KELAS III 26,000 4,000 30,000
VIP - 15,000 15,000
KELAS I - 13,000 13,000
2 Konsultasi Gizi
KELAS II - 11,000 11,000
KELAS III - 10,000 10,000
Keterangan :
Konsultasi gizi yang dapat dikenakan tarif pelayanan : Hams ada surat
permintaan konsultasi dari dokter yang merawat dan jawaban tertulis dari
ahli gizi
IX. TINDAKAN IGD, RAWAT INAP, HCU, NICU, DAN
PERINATOLOGI
JASA JASA
N
JENIS TINDAKAN SARANA PELAYANA JUMLAH
0
(RP) N
1 2 3 4 5
1 EKG 15,000 30,000 45,000
2 USG 40,000 120,000 160,000
3 Pasang Infus Anak 15,000 120,000 135,000
4 Pasang Infus Dewasa 15,000 90,000 105,000
5 Pasang Kateter Pria Dewasa 30,000 10,000 40,000
6 Pasang Kateter Wanita Dewasa 100,000 10,000 110,000
7 Aff Kateter 15,000 10,000 25,000
8 NGT/OGT 10,000 30,000 40,000
9 Kumbah Lambung 20,000 150,000 170,000
10 Klisma 15,000 90,000 105,000
11 Syringe Pump/Hari 50,000 120,000 170,000
12 Nebulizer /IX 10,000 90,000 100,000
13 ETT 50,000 120,000 170,000
14 RJP 40,000 210,000 250,000
15 Infus Pump Per Hari 20,000 45,000 65,000
16 Injeksi 1-3 X 5,000 75,000 80,000
Injeksi > 3 X 50,000 50,000
17 Pasien Monitor Pembuatan Kurva List 30,000 75,000 105,000
18 Ganti Balutan (tiap Lokasi) 5,000 75,000 80,000
19 Debridement Luka Bakar 0-20% 20,000 30,000 50,000
20 Debridement Luka Bakar 21 %- 40 % 25,000 75,000 100,000
21 Debridement Luka Bakar > 40 % 45,000 105,000 150,000
22 Jahit luka -
a. Heacting < 4 20,000 210,000 230,000
b. Heacting 10-20 40,000 60,000 100,000
c. Heacting > 20 50,000 125,000 175,000
23 Luka Kotor dan Dalam 10,000 50,000 60,000
24 -
25 Buka Jahitan dan Ganti Balutan 10,000 15,000 25,000
26 Perawatan Luka Lecet -
27 a. Kecil < 5 5,000 6,000 11,000
b. Sedang 5 - 10 10,000 12,000 22,000
c. Besar > 10 15,000 20,000 35,000
27 Nekrotomi/Amputasi 30,000 150,000 180,000
28 Incisi Drainase Abses 20,000 200,000 220,000
29 Buka Gips 20,000 200,000 220,000
30 Ekstraksi K-Wire 5,000 6,000 11,000
31 Injeksi Intra Lesi 15,000 15,000 30,000
32 Sirkum Sisi Anak 60,000 50,000 110,000
33 Sirkum Sisi Dewasa 60,000 50,000 110,000
34 Pemasangan Gips
1. Back slab 20,000 70,000 90,000
a. Lengan 30,000 100,000 130,000
b. Tungkai 20,000 144,000 164,000
2. Sirkuler
a. Lengan 25,000 130,000 155,000
3. CTEV -
a. Unilateral 25,000 170,000 195,000
b. Bilateral 25,000 190,000 215,000
35 Pungsi pleura 100,000 75,000 175,000
36 Pungsi Ascites 25,000 75,000 100,000
37 Pungsi pleura (Biasa) 30,000 30,000
38 Pungsi ascites (Biasa) -
39 Saction 15,000 10,000 25,000
40 Biopsi Jarum Halus 40,000 144,000 184,000
41 Injeksi Sendi/Intra Certicaler 20,000 40,000 60,000
42 BMP 100,000 130,000 230,000
43 Pemasangan Arteri Line 80,000 210,000 290,000
44 Pemasangan CVP 80,000 120,000 200,000
45 Setting Awal Ventilator (1X) 80,000 120,000 200,000
46 Intabasi Tracheal (1X) 60,000 90,000 150,000
47 Pemakaian Venti Lator Per hari 150,000 50,000 200,000
48 Pemakaian DC Shock Per 1X 75,000 150,000 225,000
49 lumbal Panksi 60,000 90,000 150,000
50 Subderal TAP 80,000 120,000 200,000
51 Sefting CPAP 60,000 90,000 150,000
52 Pemasangan Long Line 80,000 120,000 200,000
53 WSD 100,000 210,000 310,000
54 Tindakan Trombolik 80,000 125,000 205,000
55 Pasang kateter dengan Penyulit 10,000 15,000 25,000
56 Pemasangan ransel perban 10,000 10,000 20,000
Squiz Kantong gas trisehisis/Onipha
57 30,000 45,000 75,000
Lechell
58 Pemasangan Umbi Hica Cateter 25,000 75,000 100,000
59 Buble CPAP Per Hari 90,000 12,000 102,000
60 Inkabator 75,000 25,000 100,000
61 Terapi Sinar 150,000 75,000 225,000
62 Air Way surgical/Tracheostomi 120,000 210,000 330,000
63 Needle Thorax /Punksi Thorax 30,000 125,000 155,000
64 Vena Sectio Dewasa 50,000 150,000 200,000
65 Vena Sectio Anak-Anak 50,000 200,000 250,000
66 Blast Punksi 30,000 50,000 80,000
67 Avalsi Kuku/Trauma 10,000 50,000 60,000
68 Ekstraksi Karpes Alienum Mata 20,000 70,000 90,000
69 Ekstraksi Karpes Alienum Hidung 20,000 70,000 90,000
70 Ekstraksi Karpes Teinga 20,000 70,000 90,000
71 Irigasi Mata 15,000 20,000 35,000
72 ekstraksi Kuku 15,000 105,000 120,000
73 Spask Kaki 20,000 30,000 50,000
74 Spask Tangan 15,000 20,000 35,000

X. ONE DAY CARE

JASA
JASA
NO JENIS TINDAKAN SARAN JUMLA
PELAYANAN
A (RP) H
1 2 3 4 5
Perawatan One Day Care disesuaikan dengan tarif perawatan Kelas I

XI. POLIKLINIK UMUM DAN SPESIALIS

JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN SARANA PELAYANA JUMLAH
(RP) N
1 2 3 4 5
TARIF PEMERIKSAAN
Pemeriksaan / konsultasi dokter
1 - 25,000 25,000
spesialis
2 Pemeriksaan dokter umum / dokter gigi - 12,500 12,500
3 Konsultasi Gizi - 10,000 10,000
4 Konsultasi Farmasi - 10,000 10,000
5 Askep 6,000 6,000
6 Jasa Farmasi per Pasien - 3,000 3,000

TARIF POLIKLINIK A
Poloklinik Anak
1 Imunisasi / kali -
a. BCG 6,000 10,000 16,000
b. DPT 6,000 10,000 16,000
c. POLIO 6,000 10,000 16,000
d. Campak 6,000 10,000 16,000
e. HEP B 6,000 10,000 16,000
2 Mantoux test 10,000 15,000 25,000

B Poliklinik Bedah -
1 Ganti balutan (tiap lokasi) 5,000 5,000 10,000
2 Buka jahitan dan ganti balutan 10,000 10,000 20,000
3 Nekrotomi 10,000 20,000 30,000
4 Insisi drainase abses 10,000 20,000 30,000
5 Perawatan luka bakar -
a) Kecil 10,000 20,000 30,000
b) Sedang 20,000 30,000 50,000
c) Besar 30,000 40,000 70,000
6 Buka gips 20,000 90,000 110,000
7 Ekstraksi k-wire 5,000 20,000 25,000
8 Injeksi intralesi 15,000 20,000 35,000
9 Pemasangan gips -
a) Back slab -
- Lengan 20,000 90,000 110,000
- Tungkai 30,000 130,000 160,000
b) Sirkuler
- Lengan 25,000 130,000 155,000
- Tungkai 35,000 150,000 185,000
c) CTEV -
- Unilateral 25,000 170,000 195,000
- Bilateral 25,000 190,000 215,000
10 Sirkumsisi dewasa 60,000 240,000 300,000
11 Aff Cateter 6,000 10,000 16,000
12 Aff Drain 6,000 10,000 16,000
13 Tusse 6,000 27,000 33,000
14 Jahit Luka -
a. 4 jahitan pertama 30,000 20,000 50,000
b. >4 jahitan/jahitan 4,500 3,000 7,500
15 Aff Hecting 6,000 10,000 16,000
16 Pasang Cateter Biasa 10,000 10,000 20,000
17 Pasang Cateter dengan penyulit 15,000 25,000 40,000
18 Dilatasi 10,000 40,000 50,000

C Poliklinik Gigi
1 Tambalan sementara
a) Perawatan saluran akar 21,000 15,000 36,000
b) Open bour 18,000 15,000 33,000
c) Eksterpasi 18,000 15,000 33,000
d) Pengisian saluran akar 18,000 15,000 33,000
2 Tambal tetap -
a) Tambal amalgam 22,000 10,000 32,000
b) Tambal composite tanpa sinar 60,000 15,000 75,000
c) Tambal composite sinar 40,000 40,000 80,000
3 Bongkar tambalan -
a) Bongkar tambalan silikat 9,000 10,000 19,000
b) Bongkar gigi palsu 18,000 12,000 30,000
c) Bongkar crouwn 24,000 20,000 44,000
4 Extracti ( Cabut gigi)
a) Cabut gigi susu 12,000 20,000 32,000
b) Cabut gigi tetap 20,000 40,000 60,000
c) Cabut gigi komplikasi 30,000 50,000 80,000
 5 Insisi abses -
a) Intraoral 22,000 15,000 37,000
b) Ekstra oral 50,000 60,000 110,000
6 Curetage per regio ( 1 sisi ) 18,000 15,000 33,000
7 Scalling satu rahang 30,000 60,000 90,000
8 Eksterpasi mucocele
a) Kecil 100,000 60,000 160,000
b) Besar 120,000 100,000 220,000
9 Eksterpasi epulis
a) Kecil 100,000 60,000 160,000
b) Besar 120,000 100,000 220,000
10 Grinding 5,000 10,000 15,000
11 Heachting 12,000 10,000 22,000
12 Plat + elemen gigi 1 90,000 54,000 144,000
13 Jaket Porcelain 420,000 252,000 672,000
14 Jaket acrylic 270,000 162,000 432,000
15 Buka jahitan 5,000 10,000 15,000
16 Kontrol wiring 15,000 9,000 24,000
17 Odontektomi 20,000 270,000 290,000

D Poliklinik Penyakit Dalam

1 Biopsi jarum halus 40,000 66,000 106,000
2 Injeksi sendi/ intracurticuler 20,000 40,000 60,000
3 Endoskopi 380,000 306,000 686,000
4 BMP 100,000 90,000 190,000
5 Punksi cairan pleura (Diagnostik) 40,000 40,000 80,000
6 Punksi cairan asites 30,000 40,000 70,000
7 Nektrotomi 30,000 50,000 80,000
8 EKG 12,000 20,000 32,000
9 USG 20,000 40,000 60,000

E Poliklinik Kebidanan -
Ganti balutan tanpa/dengan buka
1 5,000 10,000 15,000
jahitan
2 Ganti balutan + penyulit 6,000 10,000 16,000
3 Pasang IUD 40,000 75,000 115,000
4 Buka IUD 40,000 75,000 115,000
5 Biopsi / ekstirpasi polip 40,000 80,000 120,000
6 Pasang implant 30,000 70,000 100,000
7 Lepas Implant -
a. Implant 30,000 60,000 90,000
b. Norplant 30,000 60,000 90,000
8 Papsmear 50,000 100,000 150,000
9 Hidrotubasi 30,000 80,000 110,000
10 Insisi abses 30,000 50,000 80,000
11 Pasang anting / tindik telinga 6,000 30,000 36,000
12 Hapus Vagina / sekret 6,000 30,000 36,000
13 Pasang desarium 6,000 10,000 16,000
14 Suntik KB 6,000 10,000 16,000
Pemeriksaan inspekulo / vaginal
15 6,000 27,000 33,000
toucher

F Poliklinik Kulit dan Kelamin -

1 Electrocauter / bedah listrik
a. Ringan ( 1 s/d 2 Lesi) 20,000 150,000 170,000
b. Sedang ( 3 s/d 5 Lesi) 30,000 300,000 330,000
c. Berat ( > 5 Lesi) 50,000 500,000 550,000
2 Injeksi instralesi 10,000 40,000 50,000
3 Ekskohleasi -
a. Ringan (1 s/d 2 Lesi) 15,000 40,000 55,000

# tv
 b. Sedang ( 6 s/d 9 Lesi) 20,000 80,000 100,000
c. Luas ( > 10 Lesi) 20,000 120,000 140,000
4 Biopsi -
a. Punch biopsi 20,000 40,000 60,000
b. Shave biopsi 20,000 80,000 100,000
5 Eksisi/ exterpasi -
a. Ringan 30,000 72,000 102,000
b. Sedang 50,000 90,000 140,000
6 Incisi abses 30,000 20,000 50,000
7 Peeling 30,000 80,000 110,000
8 Ganti balutan 9,000 6,000 15,000
9 Aplikasi TCA 30,000 80,000 110,000
10 Microdermabrasi 90,000 60,000 150,000
11 Pem Inspekulo 6,000 27,000 33,000

G Poliklinik Mata -
1 Angkat benang kornea 12,000 18,000 30,000
2 Angkat benag konjungtiva 10,000 15,000 25,000
3 Ekstraksi corpus alienum mata 20,000 60,000 80,000
4 Injeksi subkonjungtiva 15,000 20,000 35,000
5 Pengukuran tekanan suhu ocular 9,000 16,000 25,000
6 Refraksi 6,000 15,000 21,000
7 Geneoskopi 10,000 25,000 35,000
8 Funduskopi (dgn midriasil) 10,000 15,000 25,000
9 Autofraktemetri 10,000 16,000 26,000
10 Slit lamp 30,000 15,000 45,000
11 Test ischihara 5,000 10,000 15,000
12 Tes stereoskopi 10,000 15,000 25,000
13 Spoiling mata 10,000 15,000 25,000
14 Epilasi 10,000 14,000 24,000
15 Tonometri 10,000 20,000 30,000
16 Biometri 10,000 20,000 30,000
17 Kampimetri 10,000 20,000 30,000

H Poliklinik THT -
Tindakan Kecil -
1 Irigasi Telinga 13,000 20,000 33,000
2 Tampon telinga 9,000 11,000 20,000
3 Ekstraksi Serumen 1 Telinga 14,000 21,000 35,000
4 Ekstraksi benda asing telinga 15,000 25,000 40,000
5 Angkat tampon anterior 14,000 19,000 33,000
6 Ekstraksi benda asing hidung 14,000 26,000 40,000
7 Kaustik Tenggorok 9,000 18,000 27,000
8 Fungsi hematum telinga 14,000 21,000 35,000

Tindakan Sedang -
1 Laringoskopi Indirect 28,000 32,000 60,000
2 Cuci Sinus 25,000 35,000 60,000
3 Pemasangan Gips Telinga 20,000 30,000 50,000
4 Pasang Tampon Anterior 1 Lubang 20,000 30,000 50,000
5 Pasnag Tampon Anterior 2 Lubang 32,000 43,000 75,000
6 Angkat Tampon Posterior 25,000 50,000 75,000
7 Test Vestibulometri 15,000 55,000 70,000

Tindakan Besar -
1 Ekstraksi Benda Asing Tenggorok 35,000 68,000 103,000
2 Paracentesis Gendang Telinga 40,000 60,000 100,000
3 Pasang Tampon Posterior 60,000 85,000 145,000
4 Sinekiatomi 26,000 54,000 80,000
5 Cuci Kanul Trakea 30,000 70,000 100,000
 6 Audiometri 40,000 60,000 100,000
7 Timpanometri 40,000 60,000 100,000
8 Manufer CRT 15,000 65,000 80,000
9 Tes Alergi 50,000 150,000 200,000
10 Nasoskopi 100,000 100,000 200,000
11 Nasofaringoskopi 150,000 150,000 300,000
12 Laringoskopi 200,000 200,000 400,000
13 Otoskopi 75,000 75,000 150,000
14 insisi Abses Preaurikula/Mastoid 40,000 60,000 100,000
15 Eksterpasi Jaringan Granulasi Liang
40,000 60,000 100,000
Telinga
16 Insisi + Kuret Perikondritis Telinga 40,000 60,000 100,000
17 Insisi + Drainase Abses Septum
40,000 60,000 100,000
Hidung
18 Biopsi Tumor Superfisial 40,000 60,000 100,000
19 Insisi Drainase Abses Peritonsil 48,000 72,000 120,000

I Poliklinik Jiwa dan Psikologi -

a. Tindakan Sederhana -
- Assesment Psikologi 5,000 20,000 25,000
- Assesment Dewasa dan lanjut usia 6,000 24,000 30,000
- Assesment anak dan remaja 5,000 20,000 25,000

b. Tindakan Sedang -
- Psikoterapi per Paket 10,000 50,000 60,000
- Psikoterapi Komplek 10,000 50,000 60,000
- Psikoterapi Suppertive/Edukasi pasien 10,000 50,000 60,000
- Psikoterapi Perilaku 10,000 50,000 60,000
- Psikoterapi Keluarga/ Edukasi
10,000 50,000 60,000
keluarga
- Psikoterapi Terpadu 9,000 36,000 45,000
- Brief Terapi 10,000 40,000 50,000
- Terapi Bermain 9,000 36,000 45,000
-Terapi Musik 10,000 40,000 50,000
- Terapi Relaksasi 11,000 44,000 55,000
-Terapi Kognitif 11,000 44,000 55,000

c. Tindakan Canggih -
Psikologi Konseling -
- Konseling Tingkat dasar < 20 Menit 9,000 34,000 43,000
- Konseling Tingkat Lanjut >20 menit 11,000 46,000 57,000
Psikotest -
-Tes intelegensi 10,000 30,000 40,000
- Tes Kepribadian 10,000 30,000 40,000
- Tes Bakat 10,000 30,000 40,000
- Tes Perkembangan 10,000 30,000 40,000
- Tes MMP 25,000 150,000 175,000

J Poliklinik Rehabilitas Medik -

1 Tindakan Dokter spesialis -
b. Tindakan Sedang -
Uji Sensibilitas 15,000 35,000 50,000
Uji fungsi Kognisi 15,000 35,000 50,000
Uji Komunikasi 15,000 35,000 50,000
Uji Fungsi Menelan 15,000 35,000 50,000
Uji Integrasi sensori Motor 15,000 35,000 50,000
Uji Keseimbangan Statik dan Dinamik 15,000 35,000 50,000
Uji kontrol Postur 15,000 35,000 50,000
Uji Fungsi Eksekusi gerak 15,000 35,000 50,000
Uji fungsi Berkemih 15,000 35,000 50,000
 Uji Fungsi Defekasi 15,000 35,000 50,000
Uji Kekuatan otot 20,000 35,000 55,000
Uji Fleksibilitas dan Lingkup gerak
15,000 35,000 50,000
sendi
Uji motorik halus 15,000 35,000 50,000
Uji Fungsi Lokomotor 15,000 35,000 50,000
Uji Pola Jalan 15,000 35,000 50,000
Uji Dekondisi 15,000 35,000 50,000
Uji Kemampuan Fungsional dan
15,000 35,000 50,000
Perawatan
Motor Lession Program 15,000 35,000 50,000
Low level laser Therapy 15 000 40,000 55,000

c. Tindakan Canggih
Evaluasi Orthosis 20,000 45,000 65,000
Evaluasi Prosthesis 20,000 45,000 65,000
Biofeedback (EMG, Pressure) 35,000 45,000 80,000
Uji kardiorespirasi 25,000 40,000 65,000
Dry Needing 20,000 45,000 65,000
Spray dan Strectch 20,000 45,000 65,000
Tapping dan Strapping 20,000 45,000 65,000
Injeksi Botulinum Toksin A (tiap titik) 40,000 110,000 150,000
Injeksi Intraartikuler 40,000 60,000 100,000
Casting 20,000 45,000 65,000

2 Fisioterapi -
TINDAKAN SEDERHANA -
Pemeriksaan Fisiorafi 5,000 18,000 23,000
Infra Ved 5,000 20,000 25,000
Kompres Manual 5,000 21,000 26,000

TINDAKAN SEDANG
Pemeriksaan Fisoterafi 5,000 18,000 23,000
Ultrasound Terafi 7,000 27,000 34,000
Metrasound Terafi 4,000 15,000 19,000
Ekercise 6,000 22,000 28,000
Metro Vialet 6,000 22,000 28,000
Gasvanisasi 6,000 22,000 28,000
Faradisasi 6,000 22,000 28,000
Parafiu Terafi 6,000 22,000 28,000
Hydro Terafi 6,000 24,000 30,000
Mikro Wave Diathering 6,000 23,000 29,000
Short Wave Diathering 6,000 23,000 29,000
Masseage/ Bobath/ NDT 8,000 32,000 40,000
TINDAKAN CANGGIH -
Pemeriksaan Fisiotrafi 5,000 18,000 23,000
Ultrasound Terafi 7,000 27,000 34,000
Interferetial Terafi (TENG) 7,000 27,000 34,000
Nebulizer 7,000 27,000 34,000
Latihan dengan alat (Shoulder Uheel, 34,000
7,000 27,000
Pradriceps Setting dll )
Latihan Lokal(Room Exc, PNF D11) 7,000 27,000 34,000
Training /Ambulasi 7,000 27,000 34,000
Masage Lokal (Facial) 6,000 27,000 33,000
Senam Stroke/Hamil/Lensia /DM 6,000 25,000 31,000
Mobilasi Syaraf 8,000 31,000 39,000
Terafi Mamipulasi (Manual Traksi 8,000 31,000 39,000

3 Terapi Okupasi -
a. Tindakan sederhana -
 - Assesment Okupasi Terapi 5,000 19,000 24,000
- Proper Body Mechanic 5,000 19,000 24,000
- Analisa Persiapan Kerja 5,000 19,000 24,000

b. Tindakan Sedang -
- Analisa dan Intervensi, Persepsi,
6,500 22,500 29,000
Kognitif, dan Psikomotor
- Activity Daily Living, Produktiviti,
5,500 22,500 28,000
Leisure exc
- Latihan Motorik Halus 5,500 22,500 28,000
- Terapi Perilaku 7,000 22,500 29,500
- Terapi Rileksasi _______ 5,500 22,500 28,000
- Terapi bermain 6,500 22,500 29,000
- Latihan Koordinasi dan motorik 5,500 22,500 28,000
- Terapi Perkembangan 6,500 22,500 29,000
- Work Simplication/Energi Konservatif 5,500 22,500 28,000
- Rehabilitas Pre Vokasional dan
6,000 24,000 30,000
Okupasi
- Rehabilitas Paliatif 7,000 27,000 34,000

c. Tindakan Canggih -
- Terapi Sensori Integrasi 7,000 29,000 36,000
- Pembuatan Alat Bantu 7,000 29,000 36,000
- Tatalaksana kesulitan makan pada 6,500 25,500 32,000
- Terapi gangguan Bahasa/memori 7,000 27,000 34,000
- Tatalaksana keterlambatan bicara 7,000 27,000 34,000
- Terapi Gangguan Wicara/Artikulasi 7,000 27,000 34,000
- Terapi Gangguan Menelan 7,000 27,000 34,000

K Poliklinik VCT/ CST -

1 Pendaftaran -
2 Konseling pratest dan postest 10,000 20,000 30,000
3 Pemeriksaan dokter CST 20,000 30,000 50,000
4 Pemeriksaan dokter konsulen 40,000 30,000 70,000
5 Askep 20,000 20,000

L Poliklinik Neorologi -
1 Tindakan -
- EEG 100,000 150,000 250,000
Injeksi Intra articular 25,000 75,000 100,000

M Poliklinik Jantung
1 Tindakan -
- Echo Cardiografi 200,000 100,000 300,000
Askep 10,000 10,000
- Treatmill 200,000 150,000 350,000
Askep 25,000 25,000
- EKG 12,000 20,000 32,000
Askep 6,000 6,000

N Pemeriksaan Canggih -
Sarana Diagnostik
Tindakan
- Endoscopy 400,000 500,000 900,000
Askep 100,000 100,000

- Colonoscopy 300,000 400,000 700,000

Askep 100,000 100,000
 - Brochoscopy 400,000 500,000 900,000
Askep 100,000 100,000
Keterangan :
- tarif ASKEP tindakan di Poliklinik 15% dari jasa pelayanan

XII. MEDIKAL CHECK UP

JASA
NO JENIS PELAYANAN SARANA JASA JUMLAH
PELAYANAN
(RP)
1 2 3 4 5
1 Dasar 10,000 20,000 30,000
2 Standar 12,500 40,000 52,500
Keterangan :
Pelayanan Dasar meliputi pemeriksaan fisik diagnostik Dokter Umum atau
setiap Dokter Spesialis tanpa rasume
Pelayanan standar meliputi pemeriksaan fisik Dokter Spesialis Penyakit
Dalam termasuk penjelasan /Resume seluruh hasil pemeriksaan

Biaya pemeriksan penunjang (Laboratorium, Radiologi, pemeriksaan

Elektromedik) di perhitungkan tersendiri sesuai dengan jenis
pemeriksaan/pelayanan yang dilakukan

XIII. RADIOLOGI
JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
SARANA (RP) PELAYANAN
1 2 3 4 5
A Rontgen Photo
1 Thorax PA Dewasa
Radiolog 70,000 21,000 91,000
Radiografer - 15,000 15,000

2 Thorax AP, Lat Dewasa -

Radiolog 100,000 31,500 131,500
Radiografer 30,000 30,000

3 BNO/ Abdomen Polos -

Radiolog 60,000 25,000 85,000
Radiografer - 20,200 20,200

4 Abdomen 3 posisi
Radiolog 120,000 55,000 175,000
Radiografer 51,200 51,200

5 Abdomen AP Anak -
Radiolog 40,000 21,000 61,000
Radiografer - 15,000 15,000

6 Cranium AP/ lateral -

Radiolog 75,000 45,000 120,000
Radiografer 40,000 40,000

7 Sinus Para Nasalle -

Radiolog 75,000 45,000 120,000
Radiografer 40,000 40,000

8 Masthoid dex/ sin -

Radiolog 50,000 45,000 95,000
Radiografer 40,000 40,000

9 Dental -
 Radiolog 20,000 15,000 35,000
Radiografer 10,000 10,000

10 TMJ dex/ sin -

Radiolog 40,000 45,000 85,000
Radiografer 40,000 40,000

Vertebre cervikal AP/

11 -
lateral
Radiolog 45,000 45,000 90,000
Radiografer - 40,000 40,000

Vertebre Thoracal AP
12
Lateral
Radiolog 76,000 45,000 121,000
Radiografer - 40,000 40,000

Vertebre lumbo sacral

13 -
AP/ lateral
Radiolog 70,000 45,000 115,000
Radiografer - 40,000 40,000

Shoulder joint AP /
14
Lateral
Radiolog 50,000 45,000 95,000
Radiografer 40,000 40,000

15 Humerus AP/ lateral -

Radiolog 70,000 45,000 115,000
Radiografer - 40,000 40,000

16 Art.cubiti AP/ lateral -

Radiolog 50,000 45,000 95,000
Radiografer 40,000 40,000

17 Antebrachi AP/ lateral -

Radiolog 70,000 45,000 115,000
Radiografer 40,000 40,000

18 Wrist joint AP/ lateral

Radiolog 50,000 45,000 95,000
Radiografer 40,000 40,000

Ossa manus AP /
19 -
Oblique
Radiolog 50,000 45,000 95,000
Radiografer 40,000 40,000

20 Pelvic AP -
Radiolog 40,000 25,000 65,000
Radiografer 20,000 20,000

21 Os.femur AP/ lateral -

Radiolog 70,000 45,000 115,000
Radiografer 40,000 40,000

22 Art.genu AP/lateral -
Radiolog 50,000 45,000 95,000
Radiografer 40,000 40,000
23 Cruris AP/lateral
Radiolog 50,000 45,000 95,000
Radiografer 40,000 40,000

24 Ankle joint AP/ lateral -

Radiolog 50,000 45,000 95,000
Radiografer - 40,000 40,000

25 Ossa pedis AP/ lateral -

Radiolog 50,000 45,000 95,000
Radiografer 40,000 40,000

Calcaneus lateral /
26 -
Axial
Radiolog 35,000 45,000 80,000
Radiografer 40,000 40,000

Penambalan 1 posisi/ 1
27
film
Radiolog 30,000 20,000 50,000
Radiografer - 16,000 16,000

Pemeriksaan kontras
B -
media
1 BNO-IVP -
Radiolog 140,000 130,000 270,000
Radiografer - 150,000 150,000

2 Colon inloop
Radiolog 140,000 130,000 270,000
Radiografer 100,000 100,000

3 Cystografi
Radiolog 80,000 45,000 125,000
Radiografer - 40,000 40,000

4 Cor Analisa -
Radiolog 140,000 130,000 270,000
Radiografer - 400,000 400,000

5 Bronchografi -
Radiolog 134,000 110,000 244,000
Radiografer 90,000 90,000

6 HSG -
Radiolog 134,000 110,000 244,000
Radiografer 90,000 90,000

7 USG
a. USG Upper Abdomen -
Radiolog/Operator 40,000 40,000 80,000
Radiografer/Asisten 15,000 15,000

b. USG Lower Abdomen

Radiolog/Operator 40,000 40,000 80,000
Radiografer/Asisten 15,000 15,000

c. USG Thyroid
Radiolog/Operator 40,000 40,000 80,000
Radiografer/Asisten 15,000 15,000
 d. USG Mammae _
dextsin
Radiolog/ Operator 40,000 40,000 80,000
Radiografer/Asisten - 15,000 15,000

e. USG Vaskuler
Radiolog/ Operator 100,000 75,000 175,000
Radiografer/Asisten 12,000 12,000

f. USG Echgrafi -
Radiolog/ Operator 200,000 100,000 300,000
Radiografer/Asisten 12,000 12,000

XIV. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

A. PERSALINAN NORMAL
JASA
JUMLA
NO JENIS PELAYANAN TUJUAN PELAYANAN JUMLAH
H
(Rp)
1 2 3 4 5 5
850.00
KELAS I 400.000 450.000
0
750.00
1 Persalinan Normal KELAS II 350.000 400.000
0
650.00
KELAS III 300.000 350.000
0
1100.0
KELAS I 500.000 600.000
00
Persalinan Dengan 900.00
2 KELAS II 400.000 500.000
Peny akit 0
750.00
KELAS III 350.000 400.000
0

B. TINDAKAN OPERATIF OBSGIN KURETASE DIKAMAR BERSALIN

KURETASE DIKAMAR BERSALIN KELAS 3
JASA
JASA SARANA PELAYANAN JUMLAH
NO JENIS TINDAKAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
50.000 50.000
ASKEP 75.000 75.000
PENATA ANASTHESI 100.000 100.000
DOKTER ANASTHESI 290.000 290.000
OPERATOR 625.000 625.000
1140.000

KURETASE DIKAMAR BERSALIN KELAS 2

JASA
JASA SARANA
NO JENIS TINDAKAN PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
65.000 65.000
ASKEP 90.000 90.000
PENATA ANASTHESI 100.000 100.000
DOKTER ANASTHESI 200.000 200.000
OPERATOR 775.000 775.000
1230.000

tv
KURETASE DIKAMAR BERSALIN KELAS 1
JENIS TINDAKAN JASA
JASA SARANA
PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
100.000 100.000
ASKEP 115.000 115.000
PENATA ANASTHESI 135.000 135.000
DOKTER ANASTHESI 275.000 275.000
OPERATOR 875.000 875.000
1500.000

Keterangan
Apabila pembiusan dilakukan oleh penata anasthesi, maka jasa yang
ditagihkan
Dimasukan ke operator
Tarif diatas belum termasuk biaya alkes, obat obatan, dan bahan habis
pakai
Pasien cito ditambah 25% dari tarif yang berlaku
Tarif operasi dengan penyulit tambah 25 % dari tarif yang berlaku

C. TINDAKAN OPERATIF OBSGIN KURETASE DIRUANG OK

KURETASE DIRUANG OK
KELAS 3
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN
JUMLAH
(Rp) (Rp)
200.000 200.000
ASKEP 100.000 100.000
PENATA ANASTHESI 150.000 150.000
DOKTER ANASTHESI 320.000 320.000
OPERATOR 800.000 800.000
1.570.000

KURETASE DIRUANG OK KELAS 2

JASA
JENIS TINDAKAN JASA SARANA
PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
275.000 275.000
ASKEP 135.000 135.000
PENATA ANASTHESI 190.000 190.000
DOKTER ANASTHESI 388.500 388.500
OPERATOR 950.000 950.000
1.938.500

KURETASE DIRUANG OK KELAS 1

JASA
JENIS TINDAKAN JASA SARANA
PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
300.000 300.000
ASKEP 168.500 168.500
PENATA ANASTHESI 237.500 237.500
DOKTER ANASTHESI 542.500 542.500
OPERATOR 1.187.500 1.187.500
2.436.000

Keterangan
- Apabila pembiusan dilakukan oleh penata anasthesi,
Maka jasa yang ditagihkan dimasukan ke operator
- Tarif diatas belum termasuk biaya alkes, obat obatan, dan bahan
 habis pakai
Pasien cito ditambah 25% dari tarif yang berlaku
Tarif operasi dengan penyulit tambah 25% dari tarif yang berlaku

D. TINDAKAN OPERATIF OBSGIN LAPAROTOMI EKSPLORASI KET/KEBT

LAPAROTOMI EKSPLORASI KET/KEBT KELAS 3

JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH
(Rp) (Rp)
300.000 300.000
ASKEP 266.000 266.000
PENATA ANASTHESI 324.000 324.000
DOKTER ANASTHESI 730.000 730.000
OPERATOR 1.980.000 1.980.000
3.600.000

LAPAROTOMI EKSPLORASI KET KEBT KELAS 2

JASA
JENIS TINDAKAN JASA SARANA
PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
400.000 400.000
ASKEP 293.000 293.000
PENATA ANASTHESI 356.000 356.000
DOKTER ANASTHESI 803.000 803.000
OPERATOR 2.108.000 2.108.000
3.960.000

LAPAROTOMI EKSPLORASI KET KEBT KELAS 1

JASA
JENIS TINDAKAN JASA SARANA JUMLAH
PELAYANAN
(Rp) (Rp)
450.000 450.000
ASKEP 319.000 319.000
PENATA ANASTHESI 388.000 388.000
DOKTER ANASTHESI 876.000 876.000
OPERATOR 2.323.000 2.323.000
4.356.000

KETERANGAN
- Apabila pembiusan dilakukan oleh penata anasthesi,
Maka jasa yang ditagihkan dimasukan ke operator
Tarif diatas belum termasuk biaya alkes, obat obatan, dan bahan habis
pakai
Pasien cito ditambah 25% dari tarif yang berlaku
Tarif operasi dengan penyulit tambah 25% dari tarif yang berlaku
contoh penyulit (kelainan jantung, dm, asma, oedem pulmo, tbc, hiv )

E. TINDAKAN OPERATIF OBSGIN HISTEREKTOMI/MIOMEKTOMI/OOFOREKTOMI

HISTEREKTOMI MIOMEKTOMI OOFOREKTOMI KELAS 3
JASA
JENIS TINDAKAN JASA SARANA
PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
300.000 300.000
ASKEP 355.000 355.000
PENATA ANASTHESI 432.000 432.000
DOKTER ANASTHESI 974.000 974.000
OPERATOR 2.739.000 2.739.000
4.800.000
HISTEREKTOMI MIOMEKTOMI OOFOREKTOMI KELAS 2
JASA
JENIS TINDAKAN JASA SARANA
PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
400.000 400.000
ASKEP 390.000 390.000
PENATA ANASTHESI 475.000 475.000
DOKTER ANASTHESI 1.071.000 1.071.000
OPERATOR 2.944.000 2.944.000
5.280.000

HISTEREKTOMI MIOMEKTOMI OOFOREKTOMI KELAS 1

JASA
JENIS TINDAKAN JASA SARANA
PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
450.000 450.000
ASKEP 426.000 426.000
PENATA ANASTHESI 518.000 518.000
DOKTER ANASTHESI 1.169.000 1.169.000
OPERATOR 3.245.000 3.245.000
5.808.000
Keterangan
Apabila pembiusan dilakukan oleh penata anasthesi, maka jasa yang
ditagihkan
Dimasukan ke operator
Tarif diatas belum termasuk biaya alkes, obat obatan, dan bahan habis pakai
Pasien cito ditambah 25% dari tarif yang berlaku
Tarif operasi dengan penyulit tambah 25% dan tarif yang berlaku contoh
penyulit
(Kelainan jantung, dm, asma, oedem pulmo, tbc, hiv )

F. TINDAKAN OPERATIF OBSGIN SCTP

SCTP KELAS 3
JASA
JASA SARANA
NO JENIS TINDAKAN PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
300.000 300.000
ASKEP 160.000 160.000
PENATA ANASTHESI 280.000 280.000
DOKTER ANASTHESI 450.000 450.000
OPERATOR 1.000.000 1.000.000
2.290.000

SCTP KELAS 2
JASA
JASA SARANA
NO JENIS TINDAKAN PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
400.000 400.000 ,
ASKEP 202.500 202.500
PENATA ANASTHESI 337.500 337.500
DOKTER ANASTHESI 525.000 525.000
OPERATOR 1.250.000 1.250.000
2.715.000

SCTP KELAS 1
JASA
JENIS TINDAKAN JASA SARANA
PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
 450.000 450.000
ASKEP 253.000 253.000
PENATA ANASTHESI 393.750 393.750
DOKTER ANASTHESI 635.000 635.000
OPERATOR 1.562.000 1.562.000
1731.750
Keterangan
Apabila pembiusan dilakukan oleh penata anasthesi, maka jasa yang
ditagihkan
Dimasukan ke operator
Tarif diatas belum termasuk biaya alkes, obat obatan, dan bahan habis pakai
Pasien cito ditambah 25% dari tarif yang berlaku
Tarif operasi dengan penyulit tambah 25% dari tarif yang berlaku contoh
penyulit
(Kpd, gemelli, peb/eklamsia, letak sungsang/lintang, plasenta previa, oedem
pulmo,
Hamil dengan kelainan jantung, hamil dengan dm, bayi besar, prematur,
kelainan kongenital
Hamil dengan anemia, tbc, hiv)

G. TINDAKAN OPERATIF OBSGIN MOW/ STERILISASI

MOW/STERILISASI KELAS 3

JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN

JUMLAH
(Rp) (Rp)
200.000 200.000
ASKEP 100.000 100.000
PENATA ANASTHESI 150.000 150.000
DOKTER ANASTHESI 320.000 320.000
OPERATOR 800.000 800.000
1.570.000

MOW STERILISASI KELAS 2

JASA JASA
JENIS TINDAKAN
SARANA PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
275.000 275.000
ASKEP 135.000 135.000
PENATA ANASTHESI 190.000 190.000
DOKTER ANASTHESI 388.500 388.500
OPERATOR 950.000 950.000
1.938.500

MOW STERILISASI KELAS 1

JASA JASA
JENIS TINDAKAN
SARANA PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
300.000 300.000
ASKEP 168.500 168.500
PENATA ANASTHESI 237.500 237.500
DOKTER ANASTHESI 542.500 542.500
OPERATOR 1.187.500 1.187.500
2.436.000

Keterangan
- Apabila pembiusan dilakukan oleh penata anasthesi,
Maka jasa yang ditagihkan dimasukan ke operator
- Tarif diatas belum termasuk biaya alkes, obat obatan, dan bahan habis pakai
- Tarif operasi dengan penyulit tambah 25% dari tarif yang berlaku
H. TINDAKAN RESUSITASI BAYI
RESUSITASI BAYI KELAS 3
JASA JASA
JENIS TINDAKAN
SARANA PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
TINDAKAN MEDIS 250,000 250,000
ASKEP 40,000 40,000

RESUSITASI BAYI KELAS 2

JASA JASA
JENIS TINDAKAN
SARANA PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)

TINDAKAN MEDIS 325,000 325,000

ASKEP 50,000 50,000

RESUSITASI BAYI KELAS 1

JASA JASA
JENIS TINDAKAN
SARANA PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
TINDAKAN MEDIS 350,000 350,000
ASKEP 65,000 65,000

RESUSITASI BAYI VIP

JENIS TINDAKAN JASA JASA
SARANA PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)

TINDAKAN MEDIS 400,000 400,000

ASKEP 75,000 75,000

I. TINDAKAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

JASA
NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
KONSULTASI DAN
PEMERIKSAAN
I
DIKAMAR
PERSALINAN
Konsul dan
Pemeriksaan 10.000 40.000 50.000
Dokter Spesialis
Konsul dan
Pemeriksaan 5.000 30.000 35.000
Dokter Umum
Konsul dan
Pemeriksaan 5.000 20.000 25.000
Dokter Bidan
TINDAKAN
KEBIDANAN DAN
H
PENYAKIT
KANDUNGAN
VISITE DOKTER
1 SPESIALIS (CITO
Tambah 25%)
KELAS III 40.000 40.000
KELAS II 50.000 50.000

Eti
 KELAS I 60.000 60.000
PERSALINAN
2 PENYULIT / Dokter
Spesialis
KELAS III 200.000 850.000 1.050.000
KELAS II 240.000 960.000 1.200.000
KELAS I 280.000 1.070.000
PERSALINAN
3 NORMAL/ Dokter
Spesialis
KELAS III 200.000 650.000 850.000
KELAS II 240.000 880.000 1.120.000
KELAS I 280.000 950.000 1.230.000
PERSALINAN
4 NORMAL / Dokter
Umum
KELAS III 200.000 500.000 700.000
KELAS II 220.000 600.000 820.000
KELAS I 260.000 750.000 1.010.000
PERSALINAN
5
NORMAL / Bidan
KELAS III 200.000 400.000 600.000
KELAS II 220.000 500.000 720.000
KELAS I 260.000 600.000 860.000
PERSALINAN
6
DENGAN EV.EF
KELAS III 300.000 1.050.000 1.350.000
KELAS II 350.000 1.250.000 1.600.000
KELAS I 400.000 1.500.000 1.900.000
MANUAL
7 140.000 910.000 1.050.000
PLASENTA
JAHIT PERINEUM (
8 25.000 250.000 275.000
Grade 1 -2)
JAHIT PERINEUM (
50.000 500.000 550.000
Grade 3- 4)
9 ASKEB KELAS III 22.000 22.000
ASKEB II 25.000 25.000
ASKEB I 50.000 30.000 30.000
10 PERAWATAN NIFAS 10.000 30.000 40.000
PERAWATAN
11 130.000 130.000
JENAZAH BAYI
PERAWATAN
350.000 350.000
JENAZAH DEWASA
PEMERIKSAAN
12 GINEKOLOGI 25.000 100.000 125.000
(Inspekulo)
PEMERIKSAAN
13 10.000 20.000 30.000
DOPLER PER HARI
VAGINA TOILET
14 10.000 40.000 50.000
(KEPUTIHAN)
15 VAGINA TUSE (VT) 5.000 30.000 35.000
16 VULVA HYGIENE 5.000 35.000 40.000
PASANG INFUS
17 10.000 35.000 45.000
SPALAK TANGAN
PASANG INFUS
10.000 40.000 50.000
SPALAK KAKI
PASANG INFUS
DEWASA 6.500 15.000 21.500
 PASANG INFUS
VENA UMBILICAL 25.000 105.000 130.000

PASANG INFUS
VENA SECTIE 25.000 225.000 250.000
ANAK
PASANG INFUS
VENA SECTIE 25.000 175.000 200.000
DEWASA
18 PASANG KATETER 12.500 30.000 42.500
19 AFF KATETER 12.000 20.000 32.000
20 GANTI VERBAN 20.000 20.000 40.000
21 PASANG NGT/OGT 5.000 50.000 55.000
22 NEBULIZER 10.000 20.000 30.000
23 RESUSITASI 290.000 290.000
24 SUCTION 15.000 15.0000 30.0000
25 RJP 40.000 80.0000 120.000
26 PASANG TAMPON 10.000 70.000 80.000
PASANG FOLLEY
27 20.000 110.000 130.000
INDUKSI
28 EKG 12.000 30.000 42.000
USG TRANS
29 35.000 115.000 150.000
ABDOMINAL
USG
35.000 175.000 210.000
TRANSVAGINAL
30 PASIEN MONITOR 30.000 10.0000 40.0000
31 SYIRING PUMP 55.000 20.000 75.000
32 INFUS PUMP 20.000 20.000 40.000
33 BUBLE C-PAP 60.000 90.000 150.000
34 INKUBATOR 50.000 20.000 70.000
35 ETT 20.000 120.000 140.000
SATURASI
36 15.000 10.000 25.000
OKSIGEN
EKSPLORASI
37 20.000 220.000 240.000
KAVUM UTERI
PASANG
38 20.000 130.000 150.000
LAMINARIA
PASANG
39 20.000 130.000 150.000
PESSARIUM
40 MARSUAPIALISASI 50.000 250.000 300.000
41 OBSERVASI 6 JAM 140.000 140.000
42 LEPAS IMPLAN 20.000 80.000 100.000
43 PASANG IMPLAN 20.000 80.0000 100.000
44 LEPAS IUD 20.000 80.0000 100.000
45 PASANG IUD 20.000 80.0000 100.000
VISUM ET
46 REPARTUM 100.000 100.000
GINEKOLOGI
PENGAMBILAN 100.000 100.000
47
BAHAN PAPSMEAR
HSG
48 (HISTEROSALPHIN 100.000 250.000
GOGRAPHY)

cti
XV. LABORATORIUM
JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
SARANA (RP) PELAYANAN
1 2 3 4 5
A HEMAOTOLOGI
1 HEMATOLOGI
PERITEM 10,000 40,000 50,000
2 COMPLETE
BLOOD COUNT
28,000 12,000 40,000

3 HEMOGLOBIN
28,000 12,000 40,000
4 GOLONGAN
DARAH ABO
10,000 4,000 14,000
5 GOLONGAN
DARAH RHESUS 10,000 4,000 14,000
6 MORFOLOGI
DARAH TEPI
12,000 25,000 37,000
7 HITUNG JENIS
19,000 47,000 66,000
8 TOTAL LIMFOSIT
COUNT 25,000 6,000 31,000
9 ABSOLUT
NETROFIL COUNT 25,000 6,000 31,000
10 ABSOLUT
EOSINOFIL
25,000 6,000 31,000
COUNT
11 RETIKULOSIT
12,000 25,000 37,000
12 MALARIA
MANUAL 12,000 25,000 37,000
13 LAJU ENDAP
DARAH 10,000 4,000 14,000
14 MASSA
PERDARAHAN 6,000 3,500 9,500
15 MASSA
PEMBEKUAN 6,000 3,500 9,500
16 PPT/INR
20,000 8,000 28,000
17 APPT
20,000 8,000 28,000
18 DE VENE
3,000 4,000 7,000

B KIMIA KLINIK -
1 UREUM
10,000 6,000 16,000
2 KREATININ
22,000 8,000 30,000
3 ALBUMIN
14,000 6,000 20,000
4 GLOBULIN
8,500 6,000 14,500
5 TOTAL PROTEIN
14,000 6,000 20,000
6 SGOT
12,000 6,000 18,000
ek)
7 SGPT
12,000 6,000 18,000
8 ALP
23,000 6,500 29,500

9 GAMMA GT
15,000 6,500 21,500
10 BILIRUBIN TOTAL
13,000 6,000 19,000
11 BILIRUBIN
DIRRECT 13,000 6,000 19,000
12 BILIRUBIN
INDIRECT 11,000 6,000 17,000

13 ASAM DRAT
12,000 6,000 18,000
14 CHOLESTEROL
15,000 6,000 21,000
15 TRIGLISERIDA
15,000 6,000 21,000
16 LDL
KOLESTEROL 50,000 12,500 62,500
17 HDL
KOLESTEROL 30,000 9,000 39,000
18 GLUKOSA DARAH
PUASA 11,000 6,000 17,000
19 GLUKOSA DARAH
SEWAKTU 11,000 6,000 17,000
20 GLUKOSA DARAH
2 JAM PP 11,000 6,000 17,000
21 NATRIUM DARAH
70,000 16,000 86,000
22 KALIUM DARAH
70,000 16,000 86,000
23 KLORIDA DARAH
70,000 16,000 86,000
24 NATRIUM URIN
70,000 16,000 86,000
25 KALIUM URIN
70,000 16,000 86,000
26 KLORIDA URIN
70,000 16,000 86,000
27 CKMB
50,000 14,000 64,000
28 TROPONIN I
50,000 14,000 64,000
29 GAS DARAH
112,000
100,000 12,000
C URIN
1 URIN LENGKAP
16,000 50,000 66,000
2 SEDIMEN URIN
7,500 49,000 56,500
3 PROTEIN URIN
10,000 4,000 14,000
4 REDUKSI URIN
10,000 4,000 14,000
5 ASETON
10,000 4,000 14,000
6 BILIRUBIN URIN
10,000 4,000 14,000
7 BERAT JENIS
10,000 4,000 14,000
8 NITRIT
10,000 4,000 14,000
9 UROBILINOGEN
10,000 4,000 14,000
10 TES KEHAMILAN
8,500 4,000 12,500
11 BETA HCG
21,000 8,000 29,000
12 URIN PERITEM
10,000 4,000 14,000
D IMUNOLOGI
1 HbsAg
36,000 19,000 55,000
2 AntiHBs
27,000 19,000 46,000
3 ANTI HCV
42,000 19,000 61,000
4 NS-1
195,000
165,000 30,000
5 Igm-IgG ANTI DHF
149,000
123,000 26,000
6 HIV
58,000 19,000 77,000
7 ICT TB
70,000 19,000 89,000
8 ICT MALARIA
126,000
107,000 19,000
9 WIDAL SLIDE 0
22,000 9,000 31,000
10 WIDAL SLIDE H
23,000 9,000 32,000
11 TPHA
12,000 7,000 19,000
12 VDRL
17,000 8,000 25,000
13 CRP
13,000 7,000 20,000
14 ASTO
14,000 7,500 21,500
15 REMATOID
FACTOR 12,000 7,000 19,000

16 TUBEX
173,000
155,000 18,000
17 FAECES
LENGKAP 6,000 45,000 51,000

E MIKROBIOLOGI _
SEDERHANA
1 BTA
12,000 30,000 42,000
2 PENGECATAN
GRAM 7,500 12,000 19,500
3 PEWARNAAN KOH
7,500 12,000 19,500
4 M. LEPRAE
12,000 30,000 42,000
5 ANALISIS
140,000
SPERMA 20,000 120,000
6 BIAKAN MIKRO
238,000
ORGANISMS 143,000 95,000
7 BIAKAN MIKRO
238,000
MEDIA CAIR 143,000 95,000

F HORMON -
1 T3
132,000
115,000 17,000
2 T4
132,000
115,000 17,000
3 TSH
132,000
115,000 17,000
4 FT4
192,000
168,000 24,000
5 Toxoplasma IgG
220,000
190,000 30,000
6 Toxoplasma IgM
220,000
190,000 30,000
7 Rubella IgG
220,000
190,000 30,000
8 Rubella IgM
220,000
190,000 30,000
9 CMV IgG
220,000
190,000 30,000
10 CMV IgM
220,000
190,000 30,000
11 HSV-I IgM
220,000
190,000 30,000
12 HCV-I IgG
220,000
190,000 30,000

G BDRS _

38,000
1 Crosmatch 8,000 46,000

H NARKOBA
_

1 METHAMPHETAM
IN 35,000 4,000 39,000
2 OPIAT MARPHINE
34,000 3,000 37,000
3 THC
34,000 3,000 37,000
4 BARTIBURA
34,000 3,000 37,000
5 BENZODIAZEPIN
34,000 3,000 37,000
6 CANABINOID
34,000 3,000 37,000
PEMERIKSAAN
I KHUSUS
HbAlC
184,000
1 129,500 54,500
Elektrolit
194,000
2 150,000 44,000
Analisa Gas Darah
340,000
3 300,000 40,000
CKMB
160,000
4 141,000 19,000
 Troponim 1
215,000
5 Kwitatif 189,000 26,000
Feritin
116,000
6 102,000 14,000
Fe Iron
7 69,000 9,000 78,000
TiBC
134,000
8 118,000 16,000
Darah Samar
167,000
9 149,000 18,000
Calsium Darah
10 34,000 6,000 40,000
Ft3
205,000
11 179,000 26,000
pemeriksaan
165,000
12 Cairan Tubuh 80,000 85,000
CD4
242,000
13 192,000 50,000
Cairan Otak
190,000
14 105,000 85,000
Cairan Pleura
190,000
15 105,000 85,000

XVI. SANITASI DAN STERILISASI

N JASA JASA
JENIS TINDAKAN JUMLAH
SARANA (RP) PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 Pembakaran sampah medis
menggunakan incerator -
a. 0 - 5 Kg
60,000 10,000 70,000
b. 5-10 Kg
100,000 20,000 120,000
c. Penambahan 1 Kg berikutnya
6,000 2,000 8,000

2 Sterilisasi

a. Tromol

- Kecil
5,000 10,000 15,000
- Sedang
7,500 12,500 20,000
- Besar
10,000 15,000 25,000

b. Instrumen

- Kecil
5,000 10,000 15,000
- Sedang
7,500 12,500 20,000
- Besar
10,000 15,000 25,000
c. Duk, baju dan lain-lain
25,000 15,000 40,000

Ai
XVII. TARIF OKSIGEN

JASA SARANA JASA

NO JENIS TINDAKAN JUMLAH KETERA
(RP) PELAYANAN
NGAN
1 2 3 4 5 6
Liter/ m
Oksigen 150 150
1 enit

XVIII. INSTALASI JENAZAH

JASA
JASA
NO JENIS TINDAKAN SARANA JUMLAH
PELAYANAN KETERANGAN
(RP)
1 2 3 4 5 6
A Forensik patogi
1 Otopsi (pemeriksaan
750,000 1,575,000 2,325,000
dalam
2 Pemeriksaan luar 75,000 112,500 187,500
3 Pengawetan jenazah biasa 200,000 180,000 380,000
4 Pengawetan jenazah pasca
180,000 378,000 558,000
autopsi
5 Gali kubur dalam kota 450,000 945,000 1,395,000
6 Pemeriksaan kerangka 900,000 2,000,000 2,900,000
7 Rekontruksi jenazah
45,000 100,000 145,000
ringan
8 Rekontruksi jenazah
60,000 126,000 186,000
sedang
9 Rekonstruksi jenazah
75,000 157,500 232,500
berat

--
B Forensik klinik - -
1 Pemeriksaan korban hidup 20,000 60,000 80,000
2 Asuransi korban hidup 15,000 15,000 30,000
3 Asuransi korban mati (jasa
12,000 7,500 19,500
raharja)
4 Asuransi korban mati
12,000 7,500 19,500
(swasta)
5 Visum Kejahatan Seksual 20,000 100,000 120,000

C Perawatan jenazah
1 Perawatan jenazah muslim
160,000 216,000 376,000
dewasa
2 Perawatan jenazah non
180,000 250,000 430,000
muslim
3 Perawatan jenazah balita
60,000 81,000 141,000
(0-5 th)
4 Perawatan jenazah anak
100,000 135,000 235,000
(5-12 th)
5 Penggunaan kamar
100,000 40,000 140,000
pendingin/ hari

XIX. LOUNDRY
JASA
JASA
NO JENIS TINDAKAN SARANA JUMLAH KETERANGAN
PELAYANAN
(RP)
1 2 3 4 5 6
1 Kain / kg
a. Infeksi 10,000 4,500 14,500
b. Non Infeksi 6,000 3,500 9,500

2 Bed cover / Lembar -

7cv
 a. Bed cover kecil/ _
lembar
- Infeksi 20,000 13,500 33,500
- Non infeksi 10,000 4,500 14,500
b. Bed cover besar/ lmbr -
- Infeksi 25,000 18,000 43,000
- Non infeksi 15,000 9,000 24,000

3 Selimut
a. Selimut kecil/ lmbr
- Infeksi 20,000 13,500 33,500
- Non infeksi 15,000 9,000 24,000
b. Selimut besar / lmbr -
- Infeksi 10,000 4,500 14,500
- Non infeksi 6,000 3,500 9,500

XX. BANK DARAH

JASA
JASA
NO JENIS TINDAKAN SARANA JUMLAH
PELAYANAN
(RP)
1 2 3 4 5
WB, PRC, TC, FFP, LP, MWB,
1 250,000 200,000 450,000
AHF + crosmach + gol. Darah
WE (wash erytrosit) + crosmach +
2 gol. Darah 200,000 50,000 250,000

Pediatrik + crosmach + gol.

3 200,000 50,000 250,000
Darah
4 Gol. Darah ABO + Rhesus 10,000 5,000 15,000
5 Tes Uji cocok serasi 34,000 8,500 42,500
6 Tes inkompatibel 36,000 9,000 45,000
7 Tes Coomb 94,000 23,500 117,500

XXI. PELAYANAN AMBULANCE

JASA JASA
NO JENIS SARANA JUMLAH
TUJUAN PELAYANAN
PELAYANAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Batam 5,000,000
Tanjung 5,000,000
Reteral ke Rumah Balai
1
Sakit (Laut) 5,000,000
Tembilahan

20,000 - 30,000 50,000

Pulang Kerumah
2
(Darat)

'ti
XXII. PELAYANAN PERAWATAN PENDAMPING PASIEN RETERAL
JASA JASA
NO JENIS SARANA JUMLAH
TUJUAN PELAYANAN
PELAYANAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
Batam 1,200,000 1,200,000
Tanjung 1,200,000 1,200,000
Reteral ke Rumah Balai
1
Sakit (Laut) 850,000 850,000
Tembilahan
Pekanbaru 1,800,000 1,800,000

otv
XXIII. TARIF DIKLAT DAN PENELITIAN
KEGIATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 2 3 4
Praktek Belajar
Lapangan
a. SMU sederajat
- Negeri Rp. 1.000/hari/orang Rp. 500/hari/orang Rp. 1.500/hari/orang
- Swasta Rp. 1.500/hari/orang Rp. 1.000/hari/orang Rp. 2.500/hari/orang

b. Program DIII
Negeri Rp. 2.000/hari/orang Rp. 1.500/hari/orang Rp. 3.500/hari/orang
- Swasta Rp. 2.500/hari/orang Rp. 2.000/hari/orang Rp. 4.500/hari/orang

c. Program Si,
Ners, S2
- Negeri Rp. 3.000/hari/orang Rp. 2.500/hari/orang Rp. 5.500/hari/orang
- Swasta Rp. 3.500/hari/orang Rp. 3.000/hari/orang Rp. 6.500/hari/orang
Studi banding
a. 1 s.d 5 Orang Rp. 75.000/hari/orang Rp. 75.000/hari/orang
b. 6 s.d 10 Orang Rp. 70.000/hari/orang Rp. 70.000/hari/orang
c. 11 s.d 15 Orang Rp. 65.000/hari/orang Rp. 65.000/hari/orang
d. > 15 orang Rp. 60.000/hari/orang Rp. 60.000/hari/orang

Penelitian

a. Program D III Rp. 25.000/ orang (Per topik Rp. 125.000/ orang (Per topik
Rp. 100.000/ orang (Per topik penelitian)
penelitian) penelitian)
Rp. 50.000/ orang (Per topik Rp. 200.000/ orang (Per topik
b. Program Si Rp. 150.000/ orang (Per topik penelitian)
penelitian) penelitian)
c. Program S2 dan Rp. 75.000/ orang (Per topik Rp. 275.000/ orang (Per topik
Rp. 200.000/ orang (Per topik penelitian)
S3 penelitian) penelitian)
XXIV. SEWA BANGUNAN
JASA
NO JENIS PELAYANAN SARANA JUMLAH
(Rp)
1 2 3 4
1 KANTIN 4,000,000 4,000,000