FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : ERAH
Tanggal Lahir : 10 Juli 1979
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RT/RW : 003/004 Kp. Cireret Desa Kandangsapi
Kec. Cijaku Kab. Lebak – Banten

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orang tua /Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : INTAN PANDINI

NIM : 857241466
Program Studi : PGSD-S.1
Pokjar : Malingping
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ-UT : Serang

Malingping, 20 April 2023

Pengisi Data

Intan Pandini
Nim . 857241466
 FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : ASISKA
Tanggal Lahir : 06 Juni 2003
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RT/RW : 003/004 Kp. Cireret Desa Kandangsapi
Kec. Cijaku Kab. Lebak – Banten

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orang tua /Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : INTAN PANDINI

NIM : 857241466
Program Studi : PGSD-S.1
Pokjar : Malingping
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ-UT : Serang

Malingping, 20 April 2023

Pengisi Data

Intan Pandini
Nim . 857241466
 FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : NENI
Tanggal Lahir : 02 Juli 1976
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RT/RW : 003/004 Kp. Cireret Desa Kandangsapi
Kec. Cijaku Kab. Lebak – Banten

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orang tua /Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : INTAN PANDINI

NIM : 857241466
Program Studi : PGSD-S.1
Pokjar : Malingping
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ-UT : Serang

Malingping, 20 April 2023

Pengisi Data

Intan Pandini
Nim . 857241466
 FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : ASWIA
Tanggal Lahir : 03 April 1976
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RT/RW : 003/004 Kp. Cireret Desa Kandangsapi
Kec. Cijaku Kab. Lebak – Banten

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orang tua /Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : INTAN PANDINI

NIM : 857241466
Program Studi : PGSD-S.1
Pokjar : Malingping
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ-UT : Serang

Malingping, 20 April 2023

Pengisi Data

Intan Pandini
Nim . 857241466
 FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : SANARI
Tanggal Lahir : 20 Maret 1981
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RT/RW : 003/004 Kp. Cireret Desa Kandangsapi
Kec. Cijaku Kab. Lebak – Banten

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orang tua /Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : INTAN PANDINI

NIM : 857241466
Program Studi : PGSD-S.1
Pokjar : Malingping
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ-UT : Serang

Malingping, 20 April 2023

Pengisi Data

Intan Pandini
Nim . 857241466
 FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : MARYAM
Tanggal Lahir : 26 November 1975
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RT/RW : 003/004 Kp. Cireret Desa Kandangsapi
Kec. Cijaku Kab. Lebak – Banten

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orang tua /Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : INTAN PANDINI

NIM : 857241466
Program Studi : PGSD-S.1
Pokjar : Malingping
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ-UT : Serang

Malingping, 20 April 2023

Pengisi Data

Intan Pandini
Nim . 857241466
 FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : ENIS
Tanggal Lahir : 06 Juli 1995
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RT/RW : 003/004 Kp. Cireret Desa Kandangsapi
Kec. Cijaku Kab. Lebak – Banten

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orang tua /Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : INTAN PANDINI

NIM : 857241466
Program Studi : PGSD-S.1
Pokjar : Malingping
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ-UT : Serang

Malingping, 20 April 2023

Pengisi Data

Intan Pandini
Nim . 857241466
 FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : RODIAH
Tanggal Lahir : 20 April 1985
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RT/RW : 003/004 Kp. Cireret Desa Kandangsapi
Kec. Cijaku Kab. Lebak – Banten

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orang tua /Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : INTAN PANDINI

NIM : 857241466
Program Studi : PGSD-S.1
Pokjar : Malingping
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ-UT : Serang

Malingping, 20 April 2023

Pengisi Data

Intan Pandini
Nim . 857241466
 FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : NANI
Tanggal Lahir : 15 April 1988
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RT/RW : 003/004 Kp. Cireret Desa Kandangsapi
Kec. Cijaku Kab. Lebak – Banten

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orang tua /Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : INTAN PANDINI

NIM : 857241466
Program Studi : PGSD-S.1
Pokjar : Malingping
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ-UT : Serang

Malingping, 20 April 2023

Pengisi Data

Intan Pandini
Nim . 857241466
 FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : EMUR
Tanggal Lahir : 18 Maret 1978
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RT/RW : 003/004 Kp. Cireret Desa Kandangsapi
Kec. Cijaku Kab. Lebak – Banten

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orang tua /Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain

Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : INTAN PANDINI

NIM : 857241466
Program Studi : PGSD-S.1
Pokjar : Malingping
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ-UT : Serang

Malingping, 20 April 2023

Pengisi Data

Intan Pandini
Nim . 857241466