FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Dita Diantini

Tanggal lahir : 5 Juni 1997
Tempat lahir : serang
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin: perempuan
RT/RW : 005/002

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orangtua/mertua 5. Lain lain

Pekerjaan :
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Buruh
5. Tidak bekerja
6. Mengurus rumah tangga
7.Lain lain

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : IIZ NURMAIZAH

NIM : 857242049
Program studi : PGSD-S1
Pokjar : CILEGON
Kab/kota : serang
UPBJJ-UT : serang

Serang,17 April 2023

Pengisi data

IIZ NURMAIZAH
NIM: 857242049
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : SA’YAN
Tanggal lahir : 05 Agustus 1994
Tempat lahir : serang
Usia : 28 tahun
Jenis kelamin: Laki laki
RT/RW : 008/002

Status dalam keluarga :

1.Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orangtua/mertua 5. Lain lain

Pekerjaan :
7. Pedagang
8. Nelayan
9. Petani
10. Buruh
11. Tidak bekerja
12. Mengurus rumah tangga
7.Lain lain

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : IIZ NURMAIZAH

NIM : 857242049
Program studi : PGSD-S1
Pokjar : CILEGON
Kab/kota : serang
UPBJJ-UT : serang

Serang,17 April 2023

Pengisi data

IIZ NURMAIZAH
NIM: 857242049
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Risti Andini

Tanggal lahir : 03 Agustus 2006
Tempat lahir : serang
Usia : 16 tahun
Jenis kelamin: perempuan
RT/RW : 004/002

Status dalam keluarga :

1.Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orangtua/mertua 5. Lain lain

Pekerjaan :
1.Pedagang
2.Nelayan
3.Petani
4.Buruh
5.Tidak bekerja
6.Mengurus rumah tangga
7.Lain lain

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : IIZ NURMAIZAH

NIM : 857242049
Program studi : PGSD-S1
Pokjar : CILEGON
Kab/kota : serang
UPBJJ-UT : serang

Serang,17 April 2023

Pengisi data

IIZ NURMAIZAH
NIM: 857242049
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Dede alfasanah

Tanggal lahir : 08 Juli 1993
Tempat lahir : serang
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin: perempuan
RT/RW : 004/002

Status dalam keluarga :

1.Suami 2. Istri 3. Anak
4.Orangtua/mertua 5. Lain lain

Pekerjaan :
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Buruh
5. Tidak bekerja
6. Mengurus rumah tangga
7. Lain lain

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : IIZ NURMAIZAH

NIM : 857242049
Program studi : PGSD-S1
Pokjar : CILEGON
Kab/kota : serang
UPBJJ-UT : serang

Serang,17 April 2023

Pengisi data

IIZ NURMAIZAH
NIM: 857242049

FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Rifal Cahyadi
Tanggal lahir : 29 April 2000
Tempat lahir : serang
Usia : 22 tahun
Jenis kelamin: laki laki
RT/RW : 004/002

Status dalam keluarga :

1.Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orangtua/mertua 5. Lain lain

Pekerjaan :
1.Pedagang
2.Nelayan
3.Petani
4.Buruh
5.Tidak bekerja
6.Mengurus rumah tangga
7.Lain lain

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : IIZ NURMAIZAH

NIM : 857242049
Program studi : PGSD-S1
Pokjar : CILEGON
Kab/kota : serang
UPBJJ-UT : serang

Serang,17 April 2023

Pengisi data

IIZ NURMAIZAH
NIM: 857242049

FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Siti nuraisah
Tanggal lahir : 11 mei 1996
Tempat lahir : serang
Usia : 27 tahun
Jenis kelamin: perempuan
RT/RW : 004/002

Status dalam keluarga :

1.Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orangtua/mertua 5. Lain lain

Pekerjaan :
1.Pedagang
2.Nelayan
3.Petani
4.Buruh
5.Tidak bekerja
6.Mengurus rumah tangga
7.Lain lain

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : IIZ NURMAIZAH

NIM : 857242049
Program studi : PGSD-S1
Pokjar : CILEGON
Kab/kota : serang
UPBJJ-UT : serang

Serang,17 April 2023

Pengisi data

IIZ NURMAIZAH
NIM: 857242049

FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Haikal Fikri
Tanggal lahir : 22 Agustus 1998
Tempat lahir : serang
Usia : 25 tahun
Jenis kelamin: laki laki
RT/RW : 004/002

Status dalam keluarga :

1.Suami 2. Istri 3. Anak
4.Orangtua/mertua 5. Lain lain

Pekerjaan :
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Buruh
5. Tidak bekerja
6. Mengurus rumah tangga
7.Lain lain

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : IIZ NURMAIZAH

NIM : 857242049
Program studi : PGSD-S1
Pokjar : CILEGON
Kab/kota : serang
UPBJJ-UT : serang

Serang,17 April 2023

Pengisi data

IIZ NURMAIZAH
NIM: 857242049

FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Fika alawiyatul bilah
Tanggal lahir : 04 Agustus 2000
Tempat lahir : serang
Usia : 22 tahun
Jenis kelamin: perempuan
RT/RW : 004/002

Status dalam keluarga :

1.Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orangtua/mertua 5. Lain lain

Pekerjaan:
1. :Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Buruh
5. Tidak bekerja
6. Mengurus rumah tangga
7.Lain lain

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : IIZ NURMAIZAH

NIM : 857242049
Program studi : PGSD-S1
Pokjar : CILEGON
Kab/kota : serang
UPBJJ-UT : serang

Serang,17 April 2023

Pengisi data

IIZ NURMAIZAH
NIM: 857242049

FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Wida Mutia
Tanggal lahir : 20 Agustus 2007
Tempat lahir : serang
Usia : 15 tahun
Jenis kelamin: perempuan
RT/RW : 004/002

Status dalam keluarga :

1.Suami 2. Istri 3. Anak
4.Orangtua/mertua 5. Lain lain

Pekerjaan :
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Buruh
5. Tidak bekerja
6. Mengurus rumah tangga
7.Lain lain

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : IIZ NURMAIZAH

NIM : 857242049
Program studi : PGSD-S1
Pokjar : CILEGON
Kab/kota : serang
UPBJJ-UT : serang

Serang,17 April 2023

Pengisi data

IIZ NURMAIZAH
NIM: 857242049

FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Siti Nurjanah
Tanggal lahir : 09 Desember 1994
Tempat lahir : serang
Usia : 28 tahun
Jenis kelamin: perempuan
RT/RW : 004/002

Status dalam keluarga :

1.Suami 2. Istri 3. Anak
4. Orangtua/mertua 5. Lain lain

Pekerjaan :
1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Buruh
5. Tidak bekerja
6. Mengurus rumah tangga
7.Lain lain

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : IIZ NURMAIZAH

NIM : 857242049
Program studi : PGSD-S1
Pokjar : CILEGON
Kab/kota : serang
UPBJJ-UT : serang

Serang,17 April 2023

Pengisi data

IIZ NURMAIZAH
NIM: 857242049