FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Muhamad Muslim

Tanggal Lahir : 17 Juni 2000
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : 01/11 Ds. Rangkasbitung Timur

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak

4. Orangtua/Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain
Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Fauziah
NIM : 857240299
Program Study : S1-PGSD
Pokjar : Hutbun Lebak
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ – UT : Serang

Lebak, 19 April 2023

Pengisi Data,

Fauziah
NIM 857240299
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Deni
Tanggal Lahir : 01 Juli 2000
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : 01/11 Ds. Rangkasbitung Timur

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak

2. Orangtua/Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang
2. Staf admin station
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain
Keterampilan yang dimiliki : Bengkel

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Fauziah
NIM : 857240299
Program Study : S1-PGSD
Pokjar : Hutbun Lebak
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ – UT : Serang

Lebak, 19 April 2023

Pengisi Data,

Fauziah
NIM 857240299
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Dudung Hanafi

Tanggal Lahir : 17 Februari 1999
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : 01/11 Ds. Rangkasbitung Timur

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak

2. Orangtua/Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain
Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Fauziah
NIM : 857240299
Program Study : S1-PGSD
Pokjar : Hutbun Lebak
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ – UT : Serang

Lebak, 19 April 2023

Pengisi Data,

Fauziah
NIM 857240299
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Aep Aulia

Tanggal Lahir : 03 Januari 2002
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : 01/11 Ds. Rangkasbitung Timur

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak

4. Orangtua/Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang
2. Office Boy
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain
Keterampilan yang dimiliki : -

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Fauziah
NIM : 857240299
Program Study : S1-PGSD
Pokjar : Hutbun Lebak
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ – UT : Serang

Lebak, 19 April 2023

Pengisi Data,

Fauziah
NIM 857240299
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Ardiansyah Pratama

Tanggal Lahir : 07 Agustus 2003
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : 02/11 Ds. Rangkasbitung Timur

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak

2. Orangtua/Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain
Keterampilan yang dimiliki : Bermain Gitar

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Fauziah
NIM : 857240299
Program Study : S1-PGSD
Pokjar : Hutbun Lebak
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ – UT : Serang

Lebak, 19 April 2023

Pengisi Data,

Fauziah
NIM 857240299
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Muhamad Arip

Tanggal Lahir : 19 Agustus 2004
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : Rt 02/11 Ds. Rangkasbitung Timur

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak

2. Orangtua/Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain
Keterampilan yang dimiliki : Marawis

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Fauziah
NIM : 857240299
Program Study : S1-PGSD
Pokjar : Hutbun Lebak
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ – UT : Serang

Lebak, 19 April 2023

Pengisi Data,

Fauziah
NIM 857240299
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Ari
Tanggal Lahir : 10 Februari 2002
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : 02/11 Ds. Rangkasbitung Timur

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak

4. Orangtua/Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain
Keterampilan yang dimiliki : Bermain Bola

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Fauziah
NIM : 857240299
Program Study : S1-PGSD
Pokjar : Hutbun Lebak
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ – UT : Serang

Lebak, 19 April 2023

Pengisi Data,

Fauziah
NIM 857240299
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Kosim
Tanggal Lahir : 29 September 1999
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : 03/11 Ds. Rangkasbitung Timur

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak

4. Orangtua/Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang
2. Bengkel
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain
Keterampilan yang dimiliki : Bengkel

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Fauziah
NIM : 857240299
Program Study : S1-PGSD
Pokjar : Hutbun Lebak
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ – UT : Serang

Lebak, 19 April 2023

Pengisi Data,

Fauziah
NIM 857240299
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Restu Nugraha

Tanggal Lahir : 27 Agustus 2002
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : 03/11 Ds. Rangkasbitung Timur

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak

4. Orangtua/Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang
2. Kurir
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain
Keterampilan yang dimiliki : Menggambar

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Fauziah
NIM : 857240299
Program Study : S1-PGSD
Pokjar : Hutbun Lebak
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ – UT : Serang

Lebak, 19 April 2023

Pengisi Data,

Fauziah
NIM 857240299
 FORMULIR DATA PRIBADI PEMUDA

Nama : Saepul Hamdi

Tanggal Lahir : 08 Februari 2004
Tempat Lahir : Lebak
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RT/RW : 03/11 Ds. Rangkasbitung Timur

Status dalam keluarga :

1. Suami 2. Istri 3. Anak

4. Orangtua/Mertua 5. Lain-lain

Status Perkawinan :

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda

Pekerjaan :

1. Pedagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Pembantu Rumah Tangga
9. Tidak bekerja
10. Lain-lain
Keterampilan yang dimiliki : Bisa Mengoperasikan mesin dizel

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Fauziah
NIM : 857240299
Program Study : S1-PGSD
Pokjar : Hutbun Lebak
Kab/Kota : Lebak
UPBJJ – UT : Serang

Lebak, 19 April 2023

Pengisi Data,

Fauziah
NIM 857240299