Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Vaksin Setuju

    Diunggah oleh

    gilang ramadhan
    10 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    vaksin setuju

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Vaksin Setuju

    Diunggah oleh

    gilang ramadhan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

    (INFORM CONCERN)

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama :
    Jenis Kelamin :
    Umur :
    Alamat :
    Telp :

    Dengan ini menyatakan *SETUJU / *MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
    OPERASI

    Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
    penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
    yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

    Jakarta, 2021
    Yang membuat pernyataan,

    (_____________________)

    *Coret yang tidak perlu

    Alasan Menolak :

    Anda mungkin juga menyukai