Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

(INFORM CONCERN)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan *SETUJU / *MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
Penyuntikan Vaksin Covid-19 dengan 2x pemberian sesuai interval.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Surabaya, 2021
Yang membuat pernyataan,

(_____________________)

*Coret yang tidak perlu

Alasan Menolak :