SURAT IKRAR JATUH TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : HENDRA ERLANGGA
Bin : Dede Sopian
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cikembang RT 03 / RW 13 Desa Cikembang
Kecamatan Kertasari

Pada hari ini ............. Tanggal ............... Bulan ............... Tahun ............... saya terima
menjatuhkan talak tiga, ke kesatu kepada istri saya :

II. Nama : NENENG FITRI HERLIANI

Binti : Engkus
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirmulus RT 01 / RW 03 Desa Margamulya
Kecamatan Pangalengan
Dengan Ucapan :
“JATUH TALAK SAYA TIGA YANG KESATU KEPADA ISTRI SAYA NENENG
FITRI HERLIANI BINTI ENGKUS”
Penalakan saya terhadap istri saya, adalah atas dasar kesadaran saya sendiri, tidak
ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun juga, ini adalah keinginan kami berdua, dan
istri saya menerima dan ridho dengan talak ini, juga sewaktu membuat surat ini, istri saya
sedang dalam keadaan suci (Haid) .....................................
Selanjutnya kami berdua sepakat mempersilahkan untuk menikah lagi jika telah
menemukan jodohnya, dan bila di antara kami melanggar kesepakatan ini siap diajukan ke
jalur hukum yang berlaku di negara ini.
Demikian Surat Pernyataan Ikrar Jatuh Talak ini, saya buat dengan dasar yang
sebenar-benarnya dan apabila ada hal-hal yang tidak diinginkan di kemudian hari, saya
sanggup diajukan sesuai dengan hukum yang berlaku, dan bilamana pernyataan saya ini
palsu saya siap dituntut menurut undang-undang yang berlaku, dan sewaktu membuat surat
ini, saya dalam keadaan sehat badan dan sehati pikiran.

Bandung, ................................. 2023

Yang Menerima Talak Yang Menjatuhkan Talak
Pihak ke II (dua) Pihak ke I (Satu)

NENENG FITRI HERLIANI HENDRA ERLANGGA

Saksi – Saksi
Saksi Pihak II (dua) Saksi Pihak I (satu)

DEVI KOSWARA ................................................