Anda di halaman 1dari 1

LSM PAGUYUBAN CITRA BUDAYA

BPC HIPSI KABUPATEN BANDUNG


Sekretariat : Jl. Raya Timur No. 304 Cicalengka Telp. 022-73234014 Bandung 40395

FORMULIR PENDAFTARAN
(Ditulis dengan huruf Kapital)

Nama Lengkap, Gelar ................................................................................

Nama Panggilan ................................................................................

Tempat / Tanggal lahir ................................................................................

Pendidikan Terakhir ................................................................................

Jabatan Dalam Komite Sekolah ................................................................................

Nama Unit Kerja / Utusan Sekolah ................................................................................

Alamat Unit Kerja / No Telp ................................................................................

Alamat Lengkap Peserta ................................................................................

No. Telp / HP Peserta ................................................................................

Bandung, ..................................
Kepala Sekolah Peserta

(............................................) (...........................................)

Informasi lebih lanjut / pendaftaran dapat menghubungi No. Telp (022) 76234014

Anda mungkin juga menyukai