Anda di halaman 1dari 1

Dinas kesehatan kabupaten konawe selatan

Puskesmas Landono
Jl. Poros Kendari – Motaha, Kec. Landono

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NO. :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah di Puskesmas Landono,

Menerangkan :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Bahwa yang namanya tersebut di atas telah dilakukan pemeriksaan kesehatan, dengan ini
dinyatakan dalam keadaan benar- benar sehat / tidak sehat .

Surat keterangan dibuat untuk keperluan :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Landono, 2018

Dokter Pemeriksa

Wayan sudiarta

Keterangan

Tinggi badan :

Berat badan :

Tekanan darah :

Frekuensi nadi :

Frekuensi nafas :

Anda mungkin juga menyukai