Puskesmas Landono
Jl. Poros Kendari – Motaha, Kec. Landono
Menerangkan :
Nama :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa yang namanya tersebut di atas telah dilakukan pemeriksaan kesehatan, dengan ini
dinyatakan dalam keadaan benar- benar sehat / tidak sehat .
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Landono, 2018
Dokter Pemeriksa
Wayan sudiarta
Keterangan
Tinggi badan :
Berat badan :
Tekanan darah :
Frekuensi nadi :
Frekuensi nafas :