PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

Unit Kerja : Puskesmas Muara Labuh Unit Kerja : Puskesmas Muara Labuh
Kecamatan : Sungai Pagu Kecamatan : Sungai Pagu

SURAT KETERANGAN KESEHATAN SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /SKK/HC-ML-2020 Nomor : /SKK/HC-ML-2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Yang bertanda tangan dibawah ini dr.
Dokter Pemerintah pada pusat Kesehatan Masyarakat Dokter Pemerintah pada pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Kecamatan
Kabupaten Solok Selatan dengan ini menerangkan bahwa : Kabupaten Solok Selatan dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : 1. Nama :
2. Tempat Tgl Lahir : 2. Tempat Tgl Lahir :
3. Pekerjaan : 3. Pekerjaan :
4. Tekanan Darah : 4. Tekanan Darah :
5. Berat Badan : 5. Berat Badan :
6. Tinggi Badan : 6. Tinggi Badan :
7. Mata : 7. Mata :
8. Alamat : 8. Alamat :

Setelah melakukan pemeriksaan kesehatan berkesimpulan bahwa yang namanya
tersebut di atas memiliki kondisi kesehatan
untuk
Demikianlah keterangan ini dbuat dengan sebenarnya mengingat sumpah sewaktu
menjalankan pekerjaan
Setelah melakukan pemeriksaan kesehatan berkesimpulan bahwa yang namanya
tersebut di atas memiliki kondisi kesehatan
untuk
Demikianlah keterangan ini dbuat dengan sebenarnya mengingat sumpah sewaktu
menjalankan pekerjaan

Muara Labuh, Muara Labuh,

Dokter Yang Menerangkan Dokter Yang Menerangkan

NIP. NIP.