LAPORAN KASUS

* Program Profesi Dokter/Agustus 2021

** Preseptor : dr. Ima Maria, M.KM

INSOMNIA

Oleh :
Maifren Setia Rhoyes, S.Ked
G1A219066

Preseptor:
dr. Ima Maria, M.KM

PROGRAM PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PAKUAN BARU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
INSOMNIA

Oleh :
Maifren Setia Rhoyes, S.Ked
G1A219066

Sebagai salah satu tugas Program Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Jambi
Puskesmas Pakuan Baru
2021

Jambi, Agustus 2021

Preseptor

dr. Ima Maria, M.KM

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
laporan kasus yang berjudul “Insomnia” sebagai kelengkapan persyaratan dalam
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Rotasi
2 di Puskesmas Pakuan Baru.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Ima Maria, M.KM yang
telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis
selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas Pakuan Baru.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat
diharapkan guna kesempurnaan laporan kasus ini, sehingga nantinya dapat
bermanfaat bagi penulis dan para pembaca.

Jambi, Agustus 2021

Penulis

iii
 BAB I
STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama/ Jenis Kelamin/ Umur : Ny.R/ Perempuan/ 55 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 4 Tambak Sari

1.2 Latar Belakang Sosial-Ekonomi-Demografi-Lingkungan Keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah
b. Jumlah Anak :2
c. Status Ekonomi Keluarga : Cukup

1.3 Aspek Perilaku dan Psikologis dalam Keluarga

a. Pasien merupakan seorang pekerja swasta
b. Pasien mempunyai suami dan mempunyai 2 orang anak
c. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya.
d. Hubungan dengan anggota keluarga baik.

1.4 Keluhan Utama:

Sulit tidur sejak ± 1 bulan yang lalu

1.5 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Puskesmas Pakuan Baru dengan keluhan sulit tidur sejak
± 1 bulan yang lalu dan memberat dalam 2 hari terakhir. Pasien kesulitan
untuk memulai tidur dan sering terbangun saat malam hari dan kemudian sulit
untuk tidur kembali. Setiap keluhan muncul pasien hanya dapat tertidur ± 3-4
jam, sehingga merasa lemas keesokan harinya. Pasien mengatakan sudah
mencoba memejamkan matanya namun sulit juga untuk tertidur. Pasien
mengaku sulit untuk tidur dikarenakan pasien terlalu memikirkan pekerjaanya
untuk memenuhi kebutuhan keluarga.

4
 Pasien mengaku pada awalnya keluhan susah tidur yang dirasakan jarang
muncul, namun akhir-akhir ini keluhan lebih sering muncul. Keluhan sulit
tidur yang dialami pasien tersebut kadang diikuti dengan nyeri kepala. Pasien
mengatakan tidak ada mendengar suara yang tidak didengar orang lain
ataupun melihat sesuatu yang tidak terlihat oleh orang lain. Menarik diri dari
lingkungan sekitar (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak
ada keluhan.

1.6 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan serupa (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

I. Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama
dengan pasien.
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)

1.7 Riwayat makan, alergi, obat obatan, perilaku kesehatan dll yang relevan
 Pasien tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan
 Kebiasaan tidur siang di sangkal
 Merokok (+) ± 1 bungkus per hari sejak remaja
 Pasien mengaku suka mengonsumsi kopi
 Penggunaan alkohol (-)

1.8 Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata
 Keadaan Umum: Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos mentis

5
 Tekanan Darah :127/78 mmHg
 Nadi : 85x/menit
 Pernafasan : 20x/menit
 Suhu : 36,8°C
 Berat badan : 53 kg
 Tinggi badan : 162 cm
 Status Gizi : IMT = 53 /(1,62)2 = 20,19 (Normal)

Pemeriksaan Generalisata
1. Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
2. Telinga : Sekret (-), serumen (-)
3. Hidung : Perdarahan (-), deviasi septum (-)
4. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
5. Leher : pembesaran KGB (-)
6. Thoraks :
Cor (Jantung)
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi Batas jantung atas: ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo (Paru)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Normochest, pergerakan Normochest, pergerakan
dinding dada simetris, dinding dada simetris,
retraksi (-) retraksi (-)
Palpasi Massa (-), krepitasi (-) Massa (-), krepitasi (-)
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler (+), wheezing (-), Vesikuler (+), Wheezing (-),
ronkhi (-) ronkhi (-)

6
 7. Abdomen
Inspeksi Datar, sikatriks (-)
Palpasi Soepel, nyeri tekan(-), hati, lien dan ginjal tidak
teraba, massa (-)
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal

 Ekstremitas Superior : akral hangat, edema (-/-), CRT< 2 detik

Ekstremitas Inferior : akral hangat, edema (-/-), CRT< 2 detik

1.9 Pemeriksaan penunjang:

1. WBC : 8.800 sel/mm3 darah
2. RBC : 5.93 juta sel/mm3 darah
3. PLT : 343.000 sel/mm3 darah
4. HGB : 15.1 g/dl
5. HCT : 44.6 %

1.10 Pemeriksaan Penunjang Anjuran

Tidak diperlukan

1.11 Diagnosis Kerja

Insomnia (F51)

1.12 Diagnosis Banding

Gangguan ansietas
Depresi

1.13 Manajemen
a. Promotif :
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, faktor resiko,
tatalaksana serta komplikasi yang dapat muncul

7
  Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan daya tahan tubuh
dengan asupan nutrisi bergizi dan seimbang
 Menjelaskan kepada pasien penting untuk tetap menjaga kebersihan,
kenyamanan dan kesehatan diri dan lingkungan karena keadaan yang
bersih dan nyaman juga dapat membantu untuk tidur

b. Preventif :
 Hindari memikirkan masalah yang terlalu berlebihan.
 Hindari mengonsumsi makanan atau minuman yang membuat sulit
tidur, misalnya kopi

c. Kuratif :
Non Farmakologi
 Mengatur jadwal tidur
 Relaksasi sebelum tidur, seperti mandi air hangat, membaca atau
beribadah
 Menyiapkan suasana nyaman pada kamar untuk tidur, seperti menjaga
kebersihan, mendengarkan musik atau menghindari kebisingan.
 Mengonsumsi makanan yang bergizi
 Olahraga teratur minimal 30 menit setiap hari

Farmakologi :
 Diazepam 1x5 mg malam hari

d. Rehabilitatif
 Minum obat sesuai anjuran
 Jika keluhan tidak ada perbaikan atau semakin bertambah berat
segera dibawa ke Puskesmas.

8
Resep Puskesmas Resep Ilmiah 1

Dinas Kesehatan Kota Jambi Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Pakuan Baru Puskesmas Pakuan Baru
Maifren Setia Rhoyes, S.Ked Maifren Setia Rhoyes, S.Ked
SIP : G1A219066 SIP : G1A219066

Jambi, Agustus 2021 Jambi, Agustus 2021

R/ Diazepam tab 5 mg no.X R/ Lorazepam tab 2 mg no.X

S 1 d d tab 1 S 1 d d tab 1

Pro : Ny. S Pro : Ny. S

Umur : 55 tahun Umur : 55 tahun
Alamat : Rt 4 Tambak Sari Alamat : Rt 4 Tambak Sari

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

9
2.1 Masalah Kesehatan
Insomnia adalah gejala atau gangguan dalam tidur, dapat berupa kesulitan
berulang untuk mencapai tidur, atau mempertahankan tidur yang optimal, atau
kualitas tidur yang buruk. Pada kebanyakan kasus, gangguan tidur adalah salah
satu gejala dari gangguan lainnya, baik mental (psikiatrik) atau fisik. Secara
umum lebih baik membuat diagnosis gangguan tidur yang spesifik bersamaan
dengan diagnosis lain yang relevan untuk menjelaskan secara kuat psikopatologi
dan atau patofisiologinya.

2.2 Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan
Sulit masuk tidur, sering terbangun di malam hari atau mempertahankan tidur
yang optimal, atau kualitas tidur yang buruk.

Faktor Risiko
1. Adanya gangguan organik (seperti gangguan endokrin, penyakit jantung).
2. Adanya gangguan psikiatrik seperti gangguan psikotik, gangguan depresi,
gangguan cemas, dan gangguan akibat zat psikoaktif.

Faktor Predisposisi
1. Sering bekerja di malam hari .
2. Jam kerja tidak stabil.
3. Penggunaan alkohol, cafein atau zat adiktif yang berlebihan.
4. Efek samping obat.
5. Kerusakan otak, seperti: encephalitis, stroke, penyakit Alzheimer

2.3 Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

10
Pada status generalis, pasien tampak lelah dan mata cekung. Bila terdapat
gangguan organik, ditemukan kelainan pada organ.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan spesifik tidak diperlukan.

2.4 Penegakan Diagnostik (Assessment)

Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis :
1. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur atau
kualitas tidur yang buruk
2. Gangguan terjadi minimal tiga kali seminggu selama minimal satu bulan.
3. Adanya preokupasi tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap
akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari.
4. Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan
penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan
pekerjaan.

Diagnosis Banding
Gangguan Psikiatri, Gangguan Medik umum, Gangguan Neurologis, Gangguan
Lingkungan, Gangguan Ritme sirkadian.

2.5 Komplikasi
Dapat terjadi penyalahgunaan zat.

2.6 Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

11
 1. Pasien diberikan penjelasan tentang faktor- faktor risiko yang dimilikinya
dan pentingnya untuk memulai pola hidup yang sehat dan mengatasi
masalah yang menyebabkan terjadinya insomnia.
2. Untuk obat-obatan, pasien dapat diberikan Lorazepam 0,5-2 mg atau
Diazepam 2-5 mg pada malam hari. Pada orang yang berusia lanjut atau
mengalami gangguan medik umum diberikan dosis minimal efektif.

2.7 Konseling dan Edukasi

Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga agar mereka dapat memahami
tentang insomnia dan dapa tmenghindari pemicu terjadinya insomnia.

2.8 Kriteria Rujukan

Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan perbaikan, atau apabila
terjadi perburukan walaupun belum sampai 2 minggu, pasien dirujuk kefasilitas
kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis kedokteran jiwa.

2.9 Prognosis
Prognosis pada umumnya bonam

BAB III
ANALISA KASUS

12
3.1 Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga
Pasien memiliki kesulitan untuk memulai tidur dikarenakan pasien terlalu
memikirkan pekerjaannya untuk memenuhi kebutuhan keluarga, dimana hal
tersebut dapat memicu stress. Sehingga terdapat hubungan antara diagnosis
dengan keadaan keluarga dan hubungan dalam keluarga.

3.2 Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan

lingkungan sekitar
Pasien tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan, kebiasaan tidur
siang di sangkal. pasien mengaku suka mengonsumsi kopi. Mengonsumsi
kafein atau zat adiktif yang berlebihan merupakan salah satu faktor
predisposisi terjadinya insomnia. Sehingga terdapat hubungan antara diagnosis
dengan perilaku kesehatan.

3.3 Analisis kemungkinan faktor risiko atau etiologi penyakit pada pasien
 Faktor psikologi berupa stress (memikirkan masalah secara berlebihan)
 Suka mengonsumsi kopi

3.4 Analisis untuk mengurangi faktor yang memperberat penyakit

 Hindari memikirkan masalah yang terlalu berlebihan
 Berhenti mengonsumsi kafein

3.5 Edukasi penyakit kepada pasien dan kepada keluarga

 Mengatur jadwal tidur

 Relaksasi sebelum tidur, seperti mandi air hangat, membaca atau
beribadah
 Menyiapkan suasana nyaman pada kamar untuk tidur, seperti menjaga
kebersihan, mendengarkan musik atau menghindari kebisingan.
 Mengonsumsi makanan yang bergizi

13
  Olahraga teratur minimal 30 menit setiap hari
 Cek kesehatan secara rutin

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan

Jiwa di Indonesia III, cetakan pertama, 1993.

14
 2. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia. Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri, 2012.
3. World Health Organization. MH gap Intervention Guide for Mental,
Neurological and Substance Use Disorders in Non- Specialized Health
Settings, 2010.

Lampiran

15
16
17