LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. N A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Tungkal, 19 Januari 2007
Usia : 13 Tahun 7 Bulan
Alamat :JL. Jendral A Yani Rt 03 Kel. Sriwijaya Kec.Sriwijaya
Tanggal masuk RS : 22 Juli 2020
Tanggal Pemeriksaan : 13 Agustus 2020

2.1 Anamnesis
Autoanamnesis : An. N A
Alloanamnesis : Ibu Pasien
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
Keluhan Tambahan : Kejang, Sakit kepala, mual muntah
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien merupakan rujukan dari RS Kuala Tungkal. Pasien datang dengan kejang berulang sejak
7 hari yang lalu. Kejang berlangsung ± 5 menit . Kejang terjadi diseluruh tubuh, mata pasien
putih (menjalat ke atas) dan mengeluarkan air liur. Setelah kejang, kesadaran pasien menurun
dan bingung. Sejak 14 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi yang terjadi secara terus
menerus, disertai nyeri kepala hebat diseluruh bagian kepala dan mual serta muntah. Mual
muntah terjadi ± 5 hari, dengan frequensi 4-5 kali, isi muntah yang dikeluarkan adalah makanan
yang dimakan. Selain itu, pasien juga mengaku merasakan sakit pada tenggorokan dan gusi
bengkak. 3 hari kemudian pasien dibawa ke RS Kuala Tungkal disana pasien diberikan
omeprazol, ceftriaxon, dexametason, dan asam sucralfat. Setelah 3 hari mendapatkan perawatan
dari RS Kuala Tungkal pasien kembali mengalami kejang yang pertama dan berlangsung selama
± 15 detik, dan setelah kejang bola mata kanan pasien menjadi mengarah kedalam (strabismus).
Riwayat batuk, pilek, sesak nafas dan riwayat trauma disangkal. Setelah itu, pasien dirujuk ke
RSUD Raden Mattaher untuk pemeriksaan lebih lanjut.
2.2 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang pada usia 4 bulan

2.3 Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah : Hipertensi
Ibu : Asma
Kakak pertama meninggal karena demam panas

2.4 Riwayat Sosio-Ekonomi

-Pekerjaan ayah nelayan
-Pekerjaan ibu IRT
-os merupakan pelajar
-Abang os perokok
-os berobat menggunakan KIS

2.5 Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
Masa Kehamilan : Kehamilan Cukup bulan
Partus : Normal
Tempat : di Klinik Bersalin
Ditolong oleh : Bidan
Tanggal : 19 Januari 2007
BBL : 3.5 kg
PB : -

Riwayat Imunisasi
BCG : +
Polio : +
DPT : +
Campak : +
Hepatitis B : +
Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi:
-ASI sampai usia 1,5 tahun
-Nafsu makan dan minum pasien kurang, terlebih lagi semenjak sakit 1 bulan ini. Makan 2-3 kali
sehari (porsi tidak banyak) dengan menu seadanya.

Riwayat Keluarga
Perkawinan : Belum menikah
Umur : 13 tahun 7 bulan
Pendidikan : Sekolah menengah pertama
Saudara : anak ke 4 dari 4 bersaudara

Riwayat Pertumbuhan
Berat Badan Lahir : 3.5 Kg
Panjang Badan Lahir : ibu lupa
Lingkar Kepala Lahir : Ibu lupa
Lingkar Perut Lahir : Ibu lupa
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 143 cm
Lingkar Kepala : 51 cm
Lingkar Lengan Atas : 21 cm
Lingkar Perut : 62 cm

Riwayat Tumbuh Kembang:

Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 14 bulan
Status Gizi
BB : 40 kg
TB : 143 cm
U : 13 tahun
Status gizi : 108% (status gizi baik)

Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita

Parotitis :- Muntah berak : -
Pertusis :- Asma :-
Difteri :- Cacingan :-
Tetanus :- Patah tulang :-
Campak :- Jantung :-
Varicella :- Sendi bengkak: -
Thypoid :- Kecelakaan :-
Malaria :- Operasi :-
DBD :- Keracunan :-
Demam menahun : - Sakit kencing : -
Radang paru :- Sakit ginjal :-
TBC :- Alergi :-
Kejang :+ Perut kembung: -
Lumpuh :- Otitis Media : -
Batuk/pilek :+

2.4 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Delirium
GCS : E2M3V2 = 7
b. Pengukuran (Bangsal anak)
Tanda vital  Tekanan Darah : 120/90 mmHg
 Nadi : 90 x/ menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,7 °C
SpO2 : 97 %
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan : 143cm
Lingkar kepala : 51 cm
Lingkar lengan atas : 21 cm
Lingkar perut : 62 cm
c. Kulit
Warna : Kuning Langsat
Turgor : Baik
Pucat : sedikt pucat
Lain-lain : Petekie (-), purpura (-), eritema marginatum (-)
d. Kepala
Bentuk : Normochepal
 Rambut
Warna : Hitam, merata, tidak mudah dicabut
Alopesia :-
Lain-lain :-
 Mata : Strabismus Konvergen mata kanan, Fotophobia (+)
Palpebra : Edema (-), cekung (-)
Alis dan bulu mata : Hitam
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokhor, refleks cahaya (+/+)
Kornea : Jernih (+)
 Telinga
Bentuk : Simetris
Sekret : Tidak ada
Serumen : minimal
 Nyeri : (-/-)
 Hidung
Bentuk : Simetris
Sekret : (-/-)
Epistaksis : (-/-)
Lain-lain :-
 Mulut dan Gigi
Bentuk : Simetris
Bibir : kering (+), pucat (-)
Karies :-
Lidah : atropi papil lidah (-)
 Faring
Hiperemis :-
Edema :-
Membran / pseudomembran : -
 Tonsil
Warna : hiperemis (-)
Pembesaran : T1-T1
Abses / tidak :-
Membran / pseudomembran : -
e. Leher
Pembesaran kelenjar leher : -
Kaku kuduk :+
Massa :-
Tortikolis :-
Parotitis :-
f. Thorax
 Jantung
Inspeksi Iktus Cordis : Terlihat
Palpasi Apeks : dapat diraba, kuat angkat (-)
Perkusi Batas kanan atas : ICS II linea parasernalis dextra
 Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah : ICS V linea midklavikularis sinistra
Auskultasi Suara dasar : S1-S2 reguler
Bising : Gallop (-), Murmur (-)
 Paru-paru
Inspeksi Bentuk : Simetris
Retraksi : Intercostal
Pernafasan : Abdominothorakal
Sternum : Ditengah
Palpasi Fremitus Fokal : Simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi Suara nafas dasar : Vesikuler
Suara nafas tambahan: Rhonki basah (-/-), Wheezing (-/-)
g. Abdomen
Inspeksi : Datar, sikatriks (-), dilatasi vena (-)
Palpasi : Turgor baik, supel, nyeri tekan (+), hati dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
h. Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-),CRT < 2 detik, edema (-/-)
i. Genitalia :-
j. Anus :-
k. Pemeriksaan Neorologis : Rangsang meningeal (+)
Tanda perangsang selaput otak:
 Kaku kuduk : (+)
 Burdzinsky I : (-)
 Laseque : (-)
 Kernig : (-)
 Kekuatan : (5/5/5/5)
 Refleks fisiologis
- Refleks tendon biseps : (+)
- Refleks tendon triseps : (+)
- Patella : (+)
- Achilles : (+)

Refleks Patologis
- Babinsky : (-/-)
- Chadook : (-/-)
- Gordon : (-/-)
- Oppenheim : (-/-)

2.5 Pemeriksaan Radiologi

A. CT – Scan

Interpretasi : Tampak lesi hipodens dibasal ventrikel lateral kanan

Kesan : infark serebri pada ventrikel lateralis kanan.
B. Foto Thorax PA

Interpretasi :
. Skeletal dan jaringan lunak thoracal dalam batas normal
Trachea di tengah
Sinus dan diagphragma normal
. Pulmo : corakan bronkovaskular bertambah dan infiltrat halus di ke dua paru.
KESAN : Susp.Pneumonia

2.6 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin
Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
Darah Perifer Lengkap
WBC 15,0 /L 3,2-10,0 x 109
HGB 12.5 g/dL 12-16
HCT 39.4 % 35-45
PLT 262 103/mm3 170-380
GDS 118 Sel/mm3 <200
Kesan : Leukositosis
 Elektrolit

Kesan : Hiponatremia, Hipovolemia

2.7 Sistem skor diagnosis TB

Parameter 0 1 2 3 Nilai
Kontak TB Tidak ada Laporan BTA (+) 0
keluarga
BTA (-)
atau tidak
tau
Uji Tuberkulin - - - Positif
(≥10mm, atau
≥5mm pada
keadaan
imunosupresi
)
Berat badan - Riwayat BB Klinik gizi 1
turun/ tidak buruk atau
naik dalam 2 BB/TB <
bln atau 70% atau
BB/TB<90% BB/U <
atau BB/U 60%
<80%
Demam tanpa - + - - 1
sebab
Batuk < 3 minggu ≥ 3 minggu - - 0
Pembesaran - ≥1 cm, jumlah - - 1
 klenjar Koli, > 1 tidak nyeri
aksila, inguinal
Pembengkaka Ada - - 0
n tulang / sendi pembengkakan
panggul, lutut
Rontgent Normal Sugestif - - 1
Thorax
Total 4

2.8 Diagnosis
Diagnosis Banding : - Meningitis Tuberkulosa
- Meningitis Bakterialis
- Ensefalitis
Diagnosis Kerja : Penurunan kesadaran ec Susp. Meningitis Tuberculosa

2.9 Terapi
– O2 2 L / menit (nasal)
– IVFD D5% : NS
– Inj. Paracetamol 400mg
– Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
– INH 1x 300 mg
– Rifampisin 1x 300 mg
– Pirazinamid 1x 500 mg
– Etambutol 1 x 2 tab

2.9 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam