MAKALAH PORTOFOLIO

KASUS MEDIS
LEUKEMIA PADA ANAK

Disusun oleh:
dr. Muhamad Lutfi Rahmat

Pendamping :
dr. Lince Holsen
dr. Mey Indradewi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. TC HILLERS MAUMERE

KABUPATEN SIKKA, NUSA TENGGARA TIMUR
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE FEBRUARI 2018-FEBRUARI 2019
 Portofolio Medis

Nama Peserta: dr. Muhamad Lutfi Rahmat

Nama Wahana: RSUD dr.TC Hillers Maumere

Tanggal (kasus):
Topik: Leukemia pada Anak
2 Januari 2019

Identitas Pasien: An. MC, 4 tahun No. RM: 258743

Nama Pembimbing:
Tanggal Presentasi:- dr. Mario B. Nara Sp.A

Tempat Presentasi: -

Obyektif Presentasi:-
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah Istimewa

 Neonatus  Bayi Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi: An. MC dengan lemas sejak 2 minggu

 Tujuan: Mengenali dan mendiagnosis dan tatalaksana leukemia pada anak

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Nama klinik: RSUD TC Hillers Maumere Terdaftarsejak: 2 Januari 2019

Telp: 0380 - 21617
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien anak perempuan berusia 4 tahun datang dengan rujukan dari klinik
dokter spesialis anak dengan anemia dan trombositopenia suspek leukemia.
Pasien mengeluh sering lemas sejak 2 minggu SMRS. Pasien merasa badan
sering terasa lemas dan cepat lelah bila beraktivitas, pusing dan sering pucat sejak
1 bulan namun memberat 2 minggu kebelakang. Pasien juga mengeluh perutnya
dirasakan membesar secara perlahan sejak 2 minggu SMRS. Pasien sering
mengalami gusi yang berdarah bila pasien menyikat gigi, darah yang keluar.
Tidak ada mimisan, tidak ada mual, tidak ada muntah, dan tidak keluar bintik-
bintik merah pada tubuh. Bengkak dan nyeri pada sendi tangan kanan dan kaki
kiri dialami pasien sejak lebih dari 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
pada siku ini dirasakan semakin berat dan membesar. Pasien juga mengeluhkan
panas lebih dari 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, panas bersifat hilang
timbul, tidak ada menggigil, mengigau, dan berkeringat banyak. Batuk (+), tidak
berdahak dan pilek dialami pasien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Buang air besar normal, warna kuning, padat. Buang air kecil normal,
warna jernih kekuningan.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang sebelumnya disangkal.

3. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan maupun riwayat serupa dengan
pasien.

4. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir cukup bulan, berat badan cukup, lahir ditolong oleh bidan.

5. Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien tumbuh dan berkembang sama dengan anak seusianya
6. Riwayat Imunisasi
Pasien mendapat imunisasi dasar lengkap sampai usia 18 bulan. Satu hari
SMRS pasien mendapatkan imunisasi MR di sekolah.

7. Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien tinggal bersama dengan orangtua di Paga. Pasien sudah sekolah TK.

8. Pemeriksaan fisik (2 Januari 2019, pukul 21.15 WITA)

Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak :
Berat badan lahir : 3000 gr
Panjang badan lahir : 58cm
Berat badan sekarang : 8.2 kg (saat MRS, 2 Januari 2019)
Tinggi badan sekarang : 105 cm
Gigi keluar : 9 bulan
Tersenyum : 1 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 11 bulan
Berbicara 2 suku kata : 9 bulan
Makan Minum anak :
ASI : 0 bulan – 6 bulan
Dihentikan : Asi sedikit keluar
Susu sapi/buatan : 7 bulan, 4x200 cc
Buah : 12 bulan
Bubur susu : 8 bulan
Tim saring : 10 bulan
Makanan padat, lauknya : 18 bulan
 Pemeliharaan Prenatal :-
Periksa di :-
Obat-obatan yang sering diminum :-

Riwayat Kelahiran :
Lahir di : Puskesmas, ditolong oleh : Bidan
Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan
Jenis partus : Spontan, langsung menangis

Pemeliharaan postnatal :
Periksa di : Posyandu
Keadaan anak : sehat

Keluarga berencana : Tidak

IMUNISASI
Im Usia saat imunisasi
unisasi I I I I B B
I II V ooster I ooster II
BC - // // // /// ///
G ////////// ////////// ////////// ///////// /////////
Pol - 2 3 4 - -
io bulan bulan bulan
Ca 9 - // // /// ///
mpak bulan ////////// ////////// ///////// /////////
DP 2 3 4 // - -
T bulan bulan bulan //////////
He - 1 6 // - -
patitis B bulan bulan ////////

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 2 Januari 2019
 Kesan umum : sakit sberat
Kesadaran : E2M3V2
Tanda Vital
 Frekuensi nadi : 105x/menit, regular, kuat angkat
 Frekuensi napas : 48x/menit, regular
 Temperatur : 37,80C
Berat badan : 8 kg
Panjang Badan : 105 cm
Status Gizi : Kurang (Z-score (-2) – (-3))
Luas Permukaan Tubuh : Rumus Mosteller = 0,84 meter persegi

Kepala
Rambut : Kecoklatan
Mata : Anemis (+/+), Ikterik (-/-), Sianosis (-/-), Refleks Cahaya
(+/+), Pupil: Isokor (3mm/3mm).
Hidung : Sumbat (-), Sekret (-)
Telinga : Bersih, Sekret (-)
Mulut : Lidah bersih, faring Hiperemis(-), mukosa bibir basah,
pembesaran Tonsil (-/-).
Leher
Pembesaran Kelenjar : Pembesaran KGB auricular posterior +/+,
submandibula +/+, pembesaran KGB supraclavicula
sinistra ukuran 6x8 cm, multiple, berbenjol-benjol,
konsistensi padat, batas tidak tegas.
Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS (-)
Palpasi : Fremitus raba dekstra sama dengan
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, Ronki (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba,
Perkusi : Batas jantung
Kanan : ICS III, 3 cm dari right parasternal line
Kiri : ICS V left midclavicular line
Auskultasi : S1:S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung
Palpasi : Supel, nyeri tekan -, hepatomegali 8 cm dari arcus costa,
10 cm dari procesus xiphoideus, permukaan rata, tepi
tumpul, konsistensi padat, nyeri tekan -, batas tegas,
slenomegali shuffner 3-4, ginjal tidak teraba. Pembesaran
KGB inguinal +/+, multiple, 0,5-1 cm, permukaan rata,
batas tegas, konsistensi padat kenyal , terfiksasi, nyeri -.
Perkusi : Timpani, redup di batas hepar dan spleen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Dalam batas normal

Ekstremitas : Tampak pucat (+), sianosis (-), hangat, bengkak pada siku
tangan kanan, hiperemis (-), nyeri bila diluruskan, edema
didaerah calcaneal sinistra, hiperemis (-), nyeri bila
digerakkan.

9. Pemeriksaan penunjang
 WBC 76.81 x103/uL
 Neutrofil 32.52 x103/uL
 Limfosit 2.98 x103/uL
 Monosit 1.28 x103/uL
 Eosinofil 0.02 x103/uL
 Basofil 0.01 x103/uL
  Hb 1.5 gr/dL
 HCT 34.1 %
 PLT 6 x103/uL
 GDS 77

HDT
(Gambaran Keganasan Hematologi)
USG
(Suspek Efusi Pericard Minimal)

10. Diagnosis klinis

1. Leukemia
2. Anemia Berat
3. Trombositopenia
4. Efusi Pericard Minimal

11. Tatalaksana
- O2 2-4 lpm via NRM
- IVFD NaCl 750cc/24 jam
- IV Antrain 3x82mg
- IV Cefotaxime 3x250 mg
- IV Dexamethasone 3x1 mg
- Transfusi PRC 3 x 80 cc
- Rawat inap di ruang observasi rawat anak

HASIL PEMBELAJARAN
1. Subjektif
 Pasien anak perempuan berusia 4 tahun datang dengan rujukan dari klinik
dokter spesialis anak dengan anemia dan trombositopenia suspek
Leukemia.
Diagnosis Leukemia dengan jenis Akut Limfoblastik Leukemia (tipe L2)
ditegakkan berdasarkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Pada anamnesa didapatkan keluhan Badan sering terasa lemah dan cepat
lelah, pusing dan sering tampak pucat. Perut membesar secara perlahan
sejak usia 2 tahun, gusi sering berdarah saat menyikat gigi, timbul
benjolan di daerah leher dan inguinal yang tidak nyeri. Bengkak pada
sendi tangan kanan dan kaki kiri sejak lebih dari 1 minggu, panas 1
minggu, batuk tidak berdahak dan pilek 1 minggu.
Literatur menyebutkan bahwa pada awalnya ALL memiliki gejala yang
tidak spesifik dan relatif singkat, yaitu sekitar 66 persen1. Gejala yang
tampak merupakan akibat dari infiltrasi sel leucemia pada sumsum atau
organ di tubuh maupun akibat dari penurunan produksi dari sumsum
tulang12,13. Gejala yang timbul akibat infiltrasi sel-sel muda pada sumsum
tulang yaitu anorexia, lemas, irritable, sedangkan tanda yang dapat timbul
anemia, trombositopenia, dan neutropenia. Manifestasi klini lain yang bias
didapatkan adalah demam yang sifatnya ringan dan intermiten1,2,12,14.
Literature menyebutkan demam ini dapat disertai atau tanpa adanya
infeksi, dan dapat disebabkan karena terjadinya neutropenia sehingga
pasien memiliki resiko tinggi terhadap infeksi1,2,12,13,15. Manifestasi klinis
lain yang bisa didapat namun tidak spesifik adalah berat badan yang
menurun, nyeri tulang atau sendi terutama di extremitas inferior. Nyeri
pada tulang dan sendi ini disebabkan adanya infiltrasi sel-sel leucemia
pada tulang perikondrial atau sendi atau oleh ekspansi rongga sumsum
tulang oleh sel leucemia1,2,13,14,15.

2. Objektif
2.1 Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan di Ruang Anak (2 Januari 2019)
Pada pemeriksaan fisik ditemukan Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
E2M3V2, tanda vital laju nafas meningkat menandakan pasien sudah dalam
fase perburukan, pasien tampak anemis, terdapat pembesaran kelenjar
getah bening di auricular posterior, submandibula, supraclavicula sinistra
ukuran 6x8 cm, multiple, berbenjol-benjol, konsistensi padat, batas tidak
tegas. Batas kanan mediastinum yang melebar, abdomen tampak cembung,
hepatomegali, splenomegali, pembesaran kelenjar getah bening inguinal,
ekstremitas tampak anemis, edema pada siku tangan kanan dan daerah
calcaneal kiri disertai nyeri bila digerakkan.
Tanda yang diperoleh pada pemeriksaan fisik pada pasien yang dicurigai
tenderita leucemia adalah tampak anemis dan menunjukan adanya tanda-
tanda perdarahan seperti petechie, epistaksis atau perdarahan gusi.
Manifestasi ini disebabkan oleh turunnya jumlah trombosis pada pasien
leucemia karena gagalnya funsi hematopoyesis. Limfadenopati dan
splenomegali biasanya ditemukan pada lebih kuran 66 persen pasien 1,2,3,8,13.
Limfadenopati dapat terjadi secara local atau general pada daerah cervical,
aksiler, dan inguinal. Lemfadenopati ini juga dapat terjadi bilateral
sekunder akibat infiltrasi sel-sel leukemia13. Hepatomegali juga bisa di
dapatkan akibat infiltrasi sel leukemia, namun jarang1,2,3,12,13. Pasien yang
mengeluh nyeri sendi dapat ditemukan adanya pembengkakkan sendi atau
efusi pada pemeriksaan fisik1,2 ,12,13.
2.2 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini adalah darah
rutinhapusan darah tepi.. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan adanya
kadar hemoglobinyang rendah, leukosit yang sangat tinggi, dan
trombositopenia. Hal ini sesuai dengan literature yang menyebutkan bahwa
pasien dengan leukemia mengalami kegagalan fungsi sumsum tulang
sehingga produksi sel-sel darahnya terganggu, dimana 95 persen pasien
mengalami anemia dan trombositopenia kurang dari 100.000 per millimeter
kubik1,2,3,12,13,14,15. Literature menyebutkan sekitar 20 persen pasien memiliki
 kadar leukosit lebih dari 50.000 per millimeter kubik, namun jarang
didapatkan lebih dari 300.000 per millimeter kubik12. Hasil pemeriksaan
urinalisa didapatkan adanya hemoglobinuria dan eritrosit dalam urin. Hal ini
dapat menjadi manifestasi perdarahan yang diakibatkan turunnya jumlah
trombosit10.
Hapusan darah tepi yang dilakukan pada pasien mendapatkan hasil
peningkatan jumlah sel leukosit yang didominasi oleh sel-sel dengan
gambaran limfositik series blast > 50%. Hasil ini memberikan kesan adanya
gambaran akut leukemia suspek akut limfoblastik leukemia. Literature
menyebutkan diagnosis akut limfoblastik leukemia dapat diperkuat dengan
pemeriksaan hapusan darah tepi dimana hasil pemeriksaan menunjukkan
adanya populasi homogen limfoblast pada sel sumsum tulang yang lebih
dari 25 persen1, namun diagnosis leukemia tidak dapat ditegakkan dengan
hasil pemeriksaan hapusan darah tepi. Gambaran populasi homogen pada
hapusan darah tepi bisa ditemukan pada penyakit lain seperti osteopetrosis,
myelofibrosis, infeksi granulomatous, sarcoid, infeksi Epstein-Barr virus
(EBV) pada usia muda, dan tumor metastatic dapat menyebabkan
penampakan pelepasan blast immature ke dalam sirkulasi2.

3. Assessment
Tanda yang diperoleh pada pemeriksaan fisik pada pasien yang dicurigai
tenderita leucemia adalah tampak anemis dan menunjukan adanya tanda-
tanda perdarahan seperti petechie, epistaksis atau perdarahan gusi.
Manifestasi ini disebabkan oleh turunnya jumlah trombosis pada pasien
leucemia karena gagalnya funsi hematopoyesis. Limfadenopati dan
splenomegali biasanya ditemukan pada lebih kuran 66 persen pasien1,2,3,8,13.
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan adanya kadar hemoglobinyang
rendah, leukosit yang sangat tinggi, dan trombositopenia. Hal ini sesuai
dengan literature yang menyebutkan bahwa pasien dengan leukemia
mengalami kegagalan fungsi sumsum tulang sehingga produksi sel-sel
darahnya terganggu, dimana 95 persen pasien mengalami anemia dan
 trombositopenia kurang dari 100.000 per millimeter kubik1,2,3,12,13,14,15.
Literature menyebutkan sekitar 20 persen pasien memiliki kadar leukosit
lebih dari 50.000 per millimeter kubik, namun jarang didapatkan lebih dari
300.000 per millimeter kubik12. Hasil pemeriksaan urinalisa didapatkan
adanya hemoglobinuria dan eritrosit dalam urin. Hal ini dapat menjadi
manifestasi perdarahan yang diakibatkan turunnya jumlah trombosit10.
Hapusan darah tepi yang dilakukan pada pasien mendapatkan hasil
peningkatan jumlah sel leukosit yang didominasi oleh sel-sel dengan
gambaran limfositik series blast > 50%. Hasil ini memberikan kesan
adanya gambaran akut leukemia suspek akut limfoblastik leukemia.
Literature menyebutkan diagnosis akut limfoblastik leukemia dapat
diperkuat dengan pemeriksaan hapusan darah tepi dimana hasil
pemeriksaan menunjukkan adanya populasi homogen limfoblast pada sel
sumsum tulang yang lebih dari 25 persen1, namun diagnosis leukemia
tidak dapat ditegakkan dengan hasil pemeriksaan hapusan darah tepi.

4. Plan
Terapi ALL pada pasien ini hanya terapi suportif dikarenakan tidak
terdapatnya penbobatan di RSUD. Lalu keadaan pasien yang sudah datang
dengan perburukan sehingga terapi yang diberikan hanya terapi suportif.
Seharusnya terapi Leukemia pada anak berdasarkan Indonesian Protocol
A.L.L – HR – 2006.
Literature menyebutkan bahwa terapi ALL terdiri dari terapi spesifik
terhadap sel-sel leukemia dan terapi suportif. Terapi spesifik ini terdiri dari
3 tahap, yaitu fase induksi remisi, fase konsolidasi, dan fase maintenance
atau pemeliharaan1,2,3.
Fase induksi remisi bertujuan agar pasien mengalami remisi dengan
mengeliminasi sel-sel leukemia di sumsum tulang sebanyak yang dapat
ditoleransi oleh pasien sampai didapatkan sel-sel blast kurang dari 5
persen di sumsum tulang, dan kembalinya jumlah utrofil dan trombosit
yang mendekati normal pada akhir fase remisi induksi. Obat-obatan yang
dapat diberikan selama fase ini adalah dexametasone atau prednisolon,
vincristine yang diberikan secara intravena, dan dauno rubisin,
intramuscular asparginase, dan intrathecal methotrexate.
Fase konsolidasi difokuskan pada system saraf pusat, bertujuan untuk
mencegah terjadinya relaps pada system saraf pusat. Pada fase ini
diberikan terapi intrathecal yaitu methotrexate melalui lumbal pungsi.
Pada pasien yang dideteksi terdapat sel blast pada cairan serebrospinal,
maka dapat diberikan irradiasi pada otak dan medulla spinalis. Obat
diberikan secara intrathecal karena disbutkan bahwa pemberian obat
secara sistemik kurang dapat menembus sawar darah otak sehingga lebih
baik bila diberikan secara intrathecal1,2,3.
Fase pemeliharaan yang dapat berlangsung 2-3 tahun tergantung pada
protocol yang digunakan. Terapi ini ditujukan untuk mencegah terjadinya
relaps yang cepat pada pasien yang yang meghentikan terapi setelah
kurang dari 6 bulan. 1,2,3.
Terapi suportif pada kasus ini diberikan secara simptomatik. Pada kasus
ini pasien mendapatkan obat-obatan: Oksigen 2-4 lpm via NRM, Cairan
infuse intravena NaCl 750 cc/24 jam, Cefotaxime 3x250 mg/IV,
Dexametason 3x1 mg/IV, Antrain 3x 82mg.IV, Packed Red cells 3 x 80
cc.
Terapi suportif pada ALL seharusnya diberikan terutama untuk mengatasi
efek samping dari terapi spesifik yang sudah diberikan. Berdasarkan
literatur, pasien yang menjalani kemoterapi memiliki resiko terjadinya
tumor lisis syndrome yaitu pelepasan ion-ion intraseluler dan komponen
metabolic lainnya dari sel-sel tumor yang rusak akibat kemoterapi. Pasien
harus diterapi dengan alkalinisasi urin dan harus mendapatkan sodium
bikarbonat serta dilakukan hidrasi. Anemia yang berat dapat diatasi
dengan memberikan transfuse sel darah merah dan dapat juga diberikan
trombosit konsentrat pada trombositopenia, bersama dengan furosemide
intravena. Sebaiknya semua komponen darah yang ditransfusikan
dilakukan irradiasi terlebih dahulu untuk mencegah graft-versus-host
 disease dari limfosit yang ditransfusikan. Jika terdapat demam lebih dari
38,30C dan neutropenia, maka dibutuhkan antibiotik broad spectrum.
Pasien yang mendapatkan terapi ALL harus mendapatkan terapi
profilaksis terhadap Pneumocystis carinii dengan memberikan
trimethoprim-sulfamethoxazole 2 kali setiap hari sesuai dosis dan
diberikan 2-3 hari setiap minggu1,2,3.

Daftar Pustaka

1. Tubergen, D. A., Bleyer A. 2004. The Leukemias in Nelson

Textbook of Pediatrics, 17th Edition. USA: Saunders-Elsvier Science.
2. Mahoney, D.H. 1999. Acute Limphoblastic Leukemia in Oski’s
Pediatrics: Principles and Practice, 3rd Edition. USA: Lippincott Williams &
Wilkins Publishers.
3. Esparza, S.D., Sakamoto, K.M. Topics In Pediatric Leukemia –
Acute Lymphoblastic Leukemia. MedGenMed, Vol 7(1), p 23, 2005.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan. Leukemia Mengintai Anak.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia (online); 2007,
http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/anak/leukemia100407.htm, diakses
tanggal 8 Januari 2019)
5. Kurniawan, I. Karakteristik Penderita Leukimia Rawat Inap Di
RSUP H.Adam Malik Medan Tahun 2004-2007. Universitas Sumatera Utara
(0nline); 2008,
http://library.usu.ac.id/index.php/component/journals/index.php?
option=com_journal_review&id=12880&task=view, diakses tanggal 8 Januari
2019)
6. Ikatan Dokter Anak di Indonesia. 2004. Leukemia Limfoblastik
Akut. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.
7. Smith M.A., e al. LEUKEMIA. National Cancer Institute. SEER
Pediatric Monograph.
 8. Carroll, W.L., et al. Pediatric Acute Limphoblastic Leukemia.
American Society Of Hematology. Hematology, 2003.
9. Pui, Ching-Hon, Relling, M.V., Downing, J.R. Mechanisms Of
Disease Acute Lymphoblastic Leukemia. New England Journal of Medicine,
Vol 350, p 1535-1348, 2004.
10. Howard, S.C, Perdosa, M. Lins, M. Establishment of a Pediatric
Oncology Program and Outcomes of Childhood Acute Lymphoblastic
Leukemia in a Resource-Poor Area. JAMA, Vol 291(20), p 2471-2475, 2004.
11. Friedmann, A.L., Weinstein, H.J. The Role Of Prognostic Features
In The Treatment Of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. The
Oncologist, Vol. 5, p 231-238, 2000.
12. Saiter, K. Acute Lymphoblastic Leukemia. Emedicine (0nline);
2009, http://emedicine.medscape.com/article/990113-media, diakses tanggal 8
Januari 2019).
13. Albano, E.A., et al. 2002. Acute Limphoblastic Leukemia in
Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 16th Edition. Europe: McGraw-
Hill Education.
14. Satake, N. Acute Lymphoblastic Leukemia. Emedicine (online);
2009, http://emedicine.medscape.com/article/990113, diakses tanggal 8
Januari 2018)

Pendamping, Pendamping,

dr. Lince Holsen dr. Mey Indradewi