MAKALAH PORTOFOLIO

KASUS KEJIWAAN
SCHIZOPHRENIA FIRST EPISODE
CURRENTLY IN ACUTE EPISODE

Disusun oleh :
dr. Muhamad Lutfi Rahmat

Pendamping :
dr. Lince Holsen
dr. Mey Indradewi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. TC HILLERS MAUMERE

KABUPATEN SIKKA, NUSA TENGGARA TIMUR
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE FEBRUARI 2018-FEBRUARI 2019
Portofolio Kejiwaan

Nama Peserta : dr. Muhamad Lutfi Rahmat

Nama Wahana : RSUD dr.TC Hillers Maumere

Topik : Skizofrenia Tanggal (kasus): 6 Juli 2018

Nama Pasien:Ny. H No. RM :

Nama Pendamping :
Tanggal Presentasi :-
dr. Lince Holsen
dr. Mey Indradewi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi : Ny. H, 48 tahun, datang diantar keluarga dengan mengamuk

 Tujuan: Menegakkan diagnosis dan melakukan penatalaksanaan terhadap kasus

gangguan cemas

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Ny. H Nomor Registrasi:

Nama klinik: IGD RSUD Dr. TC Hillers Terdaftarsejak:6 Juli 2018

Data utama untuk bahan diskusi :
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSUD TC Hillers Maumere pada 6 Juli
2018 oleh keluarganya dengan keluhan utama sering marah-marah tanpa
sebab sejak 2 bulan yang lalu. Enam bulan sebelum masuk rumah sakit,
pasien sering menyendiri dan bicara sendiri. Keluhan ini merupakan
pertama kali yang dialami oleh pasien.
Pasien mengatakan bahwa ia tidak tahu mengapa dibawa ke rumah
sakit oleh tetangganya. Pasien memberontak pada saat dibawa ke rumah
sakit dan pasien merasa tidak seharusnya di rawat karena pasien tidak
merasa sakit.
Pasien bercerita bahwa ia bisa mendengar suara-suara yang tidak
bisa di dengar orang lain, suara-suara tersebut mengejek pasien sehingga
pasien merasa marah dan juga suara panci jatuh dan suara orang berbisik
namun tidak ada orang disekitar pasien. Pasien sering berbicara sendiri
dan mengaku dapat berkomunikasi dengan tetangga, keluarga dan orang
lain di luar negeri.
Pasien juga kerap melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain
yaitu berbentuk orang tak dikenal muncul dari pohon, jalanan dan laci.
Pasien mengatakan kalau dirumah tinggal dengan anaknya. Pasien
mengatakan kalau ditinggal suaminya lima belas tahun yang lalu tanpa
sebab. Dan kini suaminya telah meninggal.
Pasien juga kerap marah-marah ke tetangga karena merasa
tetangganya membicarakan dan mengejek pasien. Pasien mengaku kalau
tetangganya sering menguping dan mengintip dia dari tembok untuk
melihat apa yang sedang dilakukannya.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat gangguan psikiatri
Pasien pertama kali dirawat di RSUD TC Hillers Maumere
dengan keluhan ini.
 Riwayat gangguan medis umum
Tidak ada riwayat gangguan medis bermakna.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara. Pasien memiliki 2 kakak
perempuan dan 1 adik perempuan. Kedua kakak pasien telah meninggal.
Suami pasien telah 15 tahun pergi. Pasien memiliki 1 anak laki laki. Anaknya
merupakan anak yang penurut dan suka membantu pekerjaan rumah tangga.

4. Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien tinggal bersama 2 orang anak di rumah milik sendiri. Sumber
penghasilan berasal dari anak pasien yang bekerja di pabrik. Pasien saat ini
tidak bekerja. Pasien tidak banyak berinteraksi dengan orang-orang di sekitar
rumah dan cenderung berdiam di rumah.
5. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan

Pasien tidak merasa sakit dan tidak tahu mengapa dirawat di rumah sakit.

6. Status Mental (6 Juli 2018 20.40 WITA)

1) Deskripsi umum
a. Kesadaran
Biologik : Compos mentis
Psikologik : Terganggu
b. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 48 tahun, wajah dan
penampilan tampak sesuai usia. Pasien mengenakan kaos lengan
pendek dan celana panjang. Secara umum tampak tidak merawat diri,
saat berbicara sering memandang ke langit langit dan tersenyum tanpa
sebab yang jelas.
c. Psikomotor
 Pasien duduk tenang selama wawancara. Tidak ada aktivitas
psikomotor yang berlebihan atau menghambat.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif terhadap pemeriksa. Pada saat wawancara
terdapat kontak mata yang cukup baik dan pasien memperhatikan
dengan baik.
2) Pembicaraan
Pembicaraan pasien dapat dimengerti dan dapat menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan. Pasien banyak berbicara, namun
tidak berputar-putar dan tidak loncat pikir. terkadang selagi bicara tiba-
tiba berhenti dan harus diingat kembali mengenai topik sebelumnya
3) Fungsi intelektual (kognitif)
 Pengetahuan umum : Sesuai dengan pendidikan
 Daya konsentrasi : Tidak mudah teralihkan
 Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan bulan dan tahun
saat dilakukan pemeriksaan.
 Tempat : Baik, pasien mengetahui saat ini ia sedang dirawat
di IGD RSUD Dr TC Hillers Maumere
 Orang : Baik, pasien mengenali suaminya yang sedang
menjenguknya, dokter yang memeriksa dan orang
lain disekitar.
 Daya ingat : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
4) Mood dan afek
 Mood : Euthim
 Ekspresi Afektif : Dangkal
 Keserasian : Tidak serasi
 Taraf empati : Tidak dapat diraba rasakan
5) Gangguan persepsi
 o Halusinasi :

 Visual (+) :  Pasien kerap melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat
orang lain yaitu berbentuk orang tak dikenal muncul dari pohon,
jalanan dan laci.

 Auditorik (+), pasien mengaku sering mendengar suara panci jatuh

dan suara berbisik
 Olfaktorik (-), tidak ada kelainan pada pasien.
o Ilusi : Tidak ada
o Depersonalisasi : Tidak ada
o Derealisasi : Tidak ada
6) Proses berpikir
a. Arus pikir
 Produktivitas : Pasien banyak bicara (logorrhea), tidak
ada flight of ideas, pasien dapat mengerti dan menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.
 Kontinuitas : Pasien terkadang selagi bicara tiba-tiba
berhenti dan harus diingat kembali mengenai topik sebelumnya.
 Hendaya berbahasa: Tidak ada
b. Isi pikir
 Preokupasi : Tidak ada
 Waham : Paranoid mengaku tetangganya sering mengintip
dan menguping pasien dari tembok
7) Pengendalian impuls : Pasien dapat mengendalikan impuls saat
wawancara.
8) Daya nilai
 Daya nilai sosial : Baik, sikap pasien sopan selama wawancara
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realita : Terganggu, dibuktikan dengan adanya
halusinasi auditorik, halusinasi visual.
9) Tilikan : Derajat 1, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit
 10) Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya, kecuali mengenai halusinasi visual dan auditorik.

Status Generalis (6 Juli 2018, 20.40 WITA)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 130/60 mmHg
Nadi : 86x/menit, regular, teraba kuat, isi cukup, sama kiri-kanan
Suhu : 36,8°C
Pernapasan : 18x/menit, reguler, abdominotorakal
Status generalis
Kepala : Tidak terdapat deformitas
Rambut : Putih, tidak mudah dicabut
Wajah : Simetris, kesan sesuai usia
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata tidak
cekung dan tidak edema, pupil isokor 3/3 mm, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,
pergerakan kedua bola mata baik ke segala arah.
Hidung : Tidak tampak deformitas/deviasi septum, lubang hidung
lapang, konka tidak hiperemis, sekret hidung tidak ada.
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, nyeri tekan targus dan
mastoid tidak ada, serumen minimal.
Bibir : Tidak kering, tidak sianosis
Mulut : Mukosa tidak pucat, lidah tidak kering, tidak tampak gigi
berlubang, tidak tampak ulkus
Tenggorok : Arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1/T1,
faring tidak hiperemis.
Kulit : Turgor kulit baik, tidak sianosis dan ikterik.
Leher : Trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar
 tiroid.
KGB : Tidak teraba perbesaran KGB suboksipital, pre-post
aurikula, submandibula, colli, supra-infra klavikula,
aksila.
Paru
Inspeksi : Tidak tampak sesak, tidak tampak retraksi sela iga atau
sianosis atau napas cuping hidung, pergerakan dinding
dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi.
Palpasi : Ekspansi dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler/vesikuler, terdapat rhonki atau
mengi.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 5, garis midklavikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1-2 reguler, tidak terdapat murmur dan
gallop
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar.
Auskultasi : Bising usus 3x/menit
Palpasi : Perut supel, tidakterdapat nyeri tekan, hepar dan lien
tidak teraba.
Perkusi : Shifting dullness negatif.
Ekstremitas : Hangat, edema -/-, CRT <2 detik.
Neurologis : GCS E4V5M6.
Pemeriksaan neurologis lain tidak dilakukan.
Diagnosis
- Aksis I : Schizophrenia first episode, currently in acute episode.
- Aksis II :-
- Aksis III :-
- Aksis IV :-
 - Aksis V : GAF 21-30

Rencana Penanganan
a. PSIKOFARMAKA
 Risperidone tab 2 x 0,5 mg hari pertama, hari kedua 2 x 1 mg; hari
ketiga 2 x 1,5 mg; hari keempat 2 x 2 mg dan seterusnya sampai
target terapi tercapai.
b. PSIKOTERAPI
 Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya dan untuk minum obat secara teratur dan rutin kontrol
ke poliklinik psikiatri agar dapat dilihat perkembangan penyakitnya
oleh psikiater.
 Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan
edukatif tentang keadaan penyakit pasien, sehingga keluarga bisa
memahami keadaan pasien dan menjelaskan mengenai pentingnya
kontrol dan minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter serta
selalu memberi dukungan kepada pasien.

Hasil Pembelajaran
1. Subyektif
Perempuan, 48 tahun, datang diantar keluarganya ke Unit
Gawat Darurat RSUD Dr. TC Hillers dengan keluhan utama sering marah-
marah tanpa sebab sejak 2 bulan yang lalu. Enam bulan sebelum masuk
rumah sakit, pasien sering menyendiri dan bicara sendiri. Keluhan ini
merupakan pertama kali yang dialami oleh pasien.
Pasien mengatakan bahwa ia tidak tahu mengapa dibawa ke rumah
sakit oleh tetangganya. Pasien memberontak pada saat dibawa ke rumah
sakit dan pasien merasa tidak seharusnya di rawat karena pasien tidak
merasa sakit.
Pasien bercerita bahwa ia bisa mendengar suara-suara yang tidak
bisa di dengar orang lain, suara-suara tersebut mengejek pasien sehingga
pasien merasa marah dan juga suara panci jatuh dan suara orang berbisik
 namun tidak ada orang disekitar pasien. Pasien sering berbicara sendiri
dan mengaku dapat berkomunikasi dengan tetangga, keluarga dan orang
lain di luar negeri.
Pasien juga kerap melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain
yaitu berbentuk orang tak dikenal muncul dari pohon, jalanan dan laci.
Pasien mengatakan kalau dirumah tinggal dengan anaknya. Pasien
mengatakan kalau ditinggal suaminya lima belas tahun yang lalu tanpa
sebab. Dan kini suaminya telah meninggal.
Pasien juga kerap marah-marah ke tetangga karena merasa
tetangganya membicarakan dan mengejek pasien. Pasien mengaku kalau
tetangganya sering menguping dan mengintip dia dari tembok untuk
melihat apa yang sedang dilakukannya.

2. Obyektif
Dari status mental, didapatkan secara umum pasien perempuan sesuai usia,
perawatan diri baik, perilaku cemas, sikap kooperatif. Tampak mood
euthim dengan afek dangkal dan tidak serasi. Pasa pasien terdapat halusinasi
auditorik, halusinasi visual, waham paranoid, logorrhea, blocking, afek dangkal
dan avoilition. Pasien tidak memiliki masalah daya nilai sosial, tetapi
kurang bersosialisasi dengan tetangga. Pasien menyangkal dirinya sakit,
sehingga termasuk tilikan derajat 1.
Dari status generalis dan status neurologis, didapatkan hasil pemeriksaan
dalam batas normal.

3. Assessment
Berdasarkan keluhan pasien, didapatkan kelainan psikiatri, yaitu rasa
cemas tanpa pemicu yang jelas yang sudah berlangsung lebih dari 6 bulan.
Berdasarkan blok I (gangguan mental organik dan simptomatik), keluhan
utama pasien sesuai dengan kriteria skizoprenia first episode currentl in
acute episode menurut PPDGJ III, Pasien menyangkal riwayat trauma
kepala, stroke, dan kejang sebelumnya. Berdasarkan blok II (gangguan
mental dan perilaku akibat zat psikoaktif), pasien menyangkal pernah
menggunakan narkoba, baik minum, hirup, atau suntik. Pasien pernah
meminum alkohol dan merokok, tetapi saat ini telah berhenti. Berdasarkan
blok III pada pasien memiliki waham paranoid sebagai gejala primer
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai 6 bulan,
yang tidak hanya menonjol pada situasi tertentu saja. Selain itu gejala
lainnya adalah halusinasi auditorik dan halusinasi visual, disorganized
speech (logorrhea, blocking) dan terdapat juga gejala negatif (afek dangkal
dan avolition). Berdasarkan blok IV (gangguan suasana perasaan), tidak
memiliki gangguan mood
Selain diagnosis masalah psikiatri (aksis 1), kita perlu menegakkan
diagnosis multiaksial agar dapat melakukan tata laksana pada pasien ini
secara holistik. Pada aksis 2, belum dapat ditegakkan diagnosis karena
belum ditemukan gangguan kepribadian. Pada aksis 3, tidak ditemukan
diagnosis dari penyakit medis umum. Pada aksis 4, tidak didapatkan
masalah psikososial dan lingkungan, yaitu pasien kurang dapat
bersosoalisasi dan tidak bekerja. Atas dasar keempat aksis di atas, maka
dapat disimpulkan bahwa penilaian fungsi secara global pada pasien (aksis
5) berkisar 21-30, yang berarti perilaku yang sangat tidak layak dan
bicaranya kadang inkoheren.
4. Planning
Pasien diterapi dengan terapi nonfarmakologi dan farmakologi. Terapi
nonfarmakologi yang diberikan diantaranya memberikan informasi dan edukasi
kepada pasien mengenai penyakitnya dan untuk minum obat secara teratur dan
rutin kontrol ke poliklinik psikiatri agar dapat dilihat perkembangan penyakitnya
oleh psikiater.
Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif
tentang keadaan penyakit pasien, sehingga keluarga bisa memahami keadaan
pasien dan menjelaskan mengenai pentingnya kontrol dan minum obat secara
teratur sesuai anjuran dokter serta selalu memberi dukungan kepada pasien.
 Pasien diberikan obat untuk mengurangi gejalanya dengan Risperidone
tab 2 x 0,5 mg hari pertama, hari kedua 2 x 1 mg; hari ketiga 2 x 1,5 mg; hari
keempat 2 x 2 mg dan seterusnya sampai target terapi tercapai.

Daftar Pustaka :
1. Elvira SD, Hadisukanto G, penyunting. Buku ajar psikiatri. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI; 2010.
2. Pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ) di Indonesia
III. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Pendamping Pendamping

dr. Lince Holsen dr. Mey Indradewi