FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

dr. MULAT DARURANTO dr. MULAT DARURANTO

SIP : 440/1140/DINKES 4.3 SIP : 440/1140/DINKES 4.3

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan Ini Menerangkan Bahwa : Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Tinggi Badan : Tinggi Badan :
Berat Badan : Berat Badan :
Tekanan Darah : Tekanan Darah :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik,yang bersangkutan Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik,yang bersangkutan
dinyatakan dalam keadaan SEHAT. dinyatakan dalam keadaan SEHAT.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ba,a…………………2022 Ba,a……………….2022
Dokter Yang Memeriksa, Dokter Yang Memeriksa,

(… (
……………………………) ………………………………)