PRAKTEK DOKTER BERSAMA APOTEK INTI SEHAT

APOTEK INTI SEHAT BOGOR BARU BLOK A2 NO.19

BOGOR BARU BLOK A2 NO.19
dr. SANDI PRASASTYA
dr. SANDI PRASASTYA SIP. 123/503/DINKES/SIP.dr/IV/2018
SIP. 123/503/DINKES/SIP.dr/IV/2018
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bersama dengan surat ini saya terangkan bahwa :
Bersama dengan surat ini saya terangkan bahwa :
Nama :
Nama : Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin : Umur :
Umur : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat :
Telah dilakukan pemeriksaan. Yang bersangkutan
Telah dilakukan pemeriksaan. Yang bersangkutan dinyatakan sehat dan tidak buta warna.
dinyatakan sehat dan tidak buta warna. Untuk keperluan :
Untuk keperluan :
TD : Bogor,…………………………..
TD : Bogor,………………………….. N: Dokter yang memeriksa
N: Dokter yang memeriksa R:
R: S:
S: Tinggi Badan :
Tinggi Badan : Berat Badan :
Berat Badan :
(……………………………….)
(……………………………….)

PRAKTEK DOKTER BERSAMA

PRAKTEK DOKTER BERSAMA APOTEK INTI SEHAT
APOTEK INTI SEHAT BOGOR BARU BLOK A2 NO.19
BOGOR BARU BLOK A2 NO.19
dr. SANDI PRASASTYA
dr. SANDI PRASASTYA SIP. 123/503/DINKES/SIP.dr/IV/2018
SIP. 123/503/DINKES/SIP.dr/IV/2018
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
Bersama dengan surat ini saya terangkan bahwa :
Bersama dengan surat ini saya terangkan bahwa :
Nama :
Nama : Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin : Umur :
Umur : Pekerjaan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat :
Telah dilakukan pemeriksaan. Yang bersangkutan
Telah dilakukan pemeriksaan. Yang bersangkutan dinyatakan sehat dan tidak buta warna.
dinyatakan sehat dan tidak buta warna. Untuk keperluan :
Untuk keperluan :
TD : Bogor,…………………………..
TD : Bogor,………………………….. N: Dokter yang memeriksa
N: Dokter yang memeriksa R:
R: S:
S: Tinggi Badan :
Tinggi Badan : Berat Badan :
Berat Badan :
(……………………………….)
(……………………………….)

PRAKTEK DOKTER BERSAMA