PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD) UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD) UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD)
KECAMATAN KATINGAN HULU KECAMATAN KATINGAN HULU KECAMATAN KATINGAN HULU
PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG
Alamat: Jl. A.Yani No. 19 RT.VII RW. II Kelurahan Alamat: Jl. A.Yani No. 19 RT.VII RW. II Kelurahan Alamat: Jl. A.Yani No. 19 RT.VII RW. II Kelurahan
TumbangSanamang 74457 TumbangSanamang 74457 TumbangSanamang 74457

Resep dari dokter :……………………………………………….. Resep dari dokter :……………………………………………….. Resep dari dokter :………………………………………………..

Ruangan :………………………………………………. Ruangan :………………………………………………. Ruangan :……………………………………………….

Dibuat Pada Tgl :………………………………………………. Dibuat Pada Tgl :………………………………………………. Dibuat Pada Tgl :……………………………………………….

Nama : Nama : Nama :

Berat Badan : Berat Badan : Berat Badan :
Tanggal Lahir (umur) : Tanggal Lahir (umur) : Tanggal Lahir (umur) :
Alamat / No. Hp : Alamat / No. Hp : Alamat / No. Hp :
No. Rekam Medis : No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :
Administrasi : Umum / JKN / SKTM Administrasi : Umum / JKN / SKTM Administrasi : Umum / JKN / SKTM
 Pemantauan Kelengkapan Resep Pemantauan Kelengkapan Resep Pemantauan Kelengkapan Resep

Nama Dokter Pemeriksa : Nama Dokter Pemeriksa : Nama Dokter Pemeriksa :

Nama Pasien : Nama Pasien Nama Pasien :
:
Berat badan : Berat badan Berat badan :
:
Tanggal Lahir (umur) : Tanggal Lahir (umur) Tanggal Lahir (umur) :
:
Alamat / No. Hp : Alamat / No. Hp Alamat / No. Hp :
:
No. Rekam Medis : No. Rekam Medis No. Rekam Medis :
:
Administrasi : Administrasi Administrasi :
: