KLINIK PRATAMA KLINIK PRATAMA

JALAN RAYA SURABAYA NO. 107 TENGGOR, SUDU, GAYAM, BOJONEGORO JALAN RAYA SURABAYA NO. 107 TENGGOR, SUDU, GAYAM, BOJONEGORO
Email: klinikges@gmail.com Tlp: 082132245184 Email: klinikges@gmail.com Tlp: 082132245184
Izin Operasional Klinik Nomor: 445/04/412.215/V/2021 Izin Operasional Klinik Nomor: 445/04/412.215/V/2021

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku dokter umum, setelah memeriksa Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku dokter umum, setelah memeriksa
seorang laki-laki/ perempuan: seorang laki-laki/ perempuan:
Nama : ................................................................................................... Nama : ...................................................................................................
Tempat, tgl lahir : ................................................................................................... Tempat, tgl lahir : ...................................................................................................
Alamat : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………
Berpendapat bahwa orang tersebut cukup sehat untuk : ........................................ Berpendapat bahwa orang tersebut cukup sehat untuk : ........................................
Suhu Badan : …….°C Suhu Badan : …….°C
Tekanan Darah :……..………… mmHg Tekanan Darah :……..………… mmHg
Batuk : Batuk :
Pilek : Pilek :
Sesak : Sesak :
Nyeri Telan : Nyeri Telan :
Bojonegoro, …………………………………… Bojonegoro, ……………………………………
Dokter yang Memeriksa Dokter yang Memeriksa

…………………………………. ………………………………….