Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS SOOKO PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO KECAMATAN SOOKO
JL. SOOKO – PULUNG NO. 1 Telp. (0352) 5730088 Kode Pos 63482 JL. SOOKO – PULUNG NO. 1 Telp. (0352) 5730088 Kode Pos 63482
Email : pkmsookoponorogo@gmail.com Email : pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO SOOKO

RESUME MEDIS RAWAT JALAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN


NO. Rekam Medis : NO. Rekam Medis :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Tgl Pemeriksaan : Tgl Pemeriksaan :
Pelayanan : Pelayanan :

Lembar untuk diisi Dokter Lembar untuk diisi Dokter


Anamnesa : Anamnesa :

Diagnose : Diagnose :

Terapi : Terapi :

Anjuran : Anjuran :

Tgl.Kontrol : Tgl.Kontrol :
Ke Poli : Ke Poli :

(………………………..) (..…………………) (………………………..) (..…………………)


Pasien / Tertanggung Dokter Pasien / Tertanggung Dokter

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOOKO PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO KECAMATAN SOOKO
JL. SOOKO – PULUNG NO. 1 Telp. (0352) 5730088 Kode Pos 63482 JL. SOOKO – PULUNG NO. 1 Telp. (0352) 5730088 Kode Pos 63482
Email : pkmsookoponorogo@gmail.com Email : pkmsookoponorogo@gmail.com
SOOKO SOOKO

RESUME MEDIS RAWAT JALAN RESUME MEDIS RAWAT JALAN

NO. Rekam Medis : NO. Rekam Medis :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Tgl Pemeriksaan : Tgl Pemeriksaan :

Pelayanan : Pelayanan :

Lembar untuk diisi Dokter Lembar untuk diisi Dokter

Anamnesa : Anamnesa :

Diagnose : Diagnose :

Terapi : Terapi :

Anjuran : Anjuran :

Tgl.Kontrol :
Tgl.Kontrol :
Ke Poli :
Ke Poli :

(………………………..) (..…………………)
(………………………..) (..…………………)
Pasien / Tertanggung Dokter Pasien / Tertanggung Dokter

Anda mungkin juga menyukai