PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN FORMULIR PEMINDAHAN

UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
JL. Adisucipto No. 38, Kelurahan Tenukiik, Kecamatan Kota PASIEN
Atambua Kode Pos 85711

NO RM : Diagnosis Masuk :

S
Situasion
Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :....thn....bln....hr L/P
Ruangan :
Indikasi Rawat Inap :

Indikasi pemindahan :
Ruangan yang dituju :
Dokter DPJP :

Keluhan Utama :

B
Background
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Keadan Umum :
Kesadaran : GCS : E...M...V...

TD :..........mmHg N : ......x/mnt RR :.....x/mnt T :.... oC

SPO2 :.....% .......................................(dengan atau tanpa 02)

Skala nyeri :............

Lokasi Nyeri :..........

A
assesment
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan :

Tindakan/ prosedur yang dilakukan :

Terapi dan jam pemberian :

To do list :

R
Recomndation Rencana Tatalaksana :

Tanda Bahaya (Red flags) :

Petugas yang menyerahkan pasien Petugas yang menerima pasien

(...........................................) (...........................................)
Tanda tangan & nama Jelas Tanda tangan & nama Jelas