FORMAT PENGUMPULAN DATA KELENGKAPAN ASSEMEN AWAL KEPERAWATAN

DALAM 24 JAM SETELAH MASUK RUANG RAWAT INAP

Ruangan : Bulan,

NO NO RM DIAGNOSA MEDIK TANGGAL RM DI ISI OLEH KETERANGAN 24 JAM SUPERVISI

PINDAH
TGL KE RRI
JAM PERAWAT/BIDAN
TGL JAM ≤ 24 ≥ 24
JAM JAM
1
2

4
5

10

11

12

13
14
15

RUMUS :
AN

PIC
 FORMAT PENGUMPULAN DATA KELENGKAPAN ASSEMEN AWAL MEDIS
DALAM 24 JAM SETELAH MASUK RUANG RAWAT INAP

Ruangan : Bulan,

NO NO RM DIAGNOSA MEDIK TANGGAL PINDAH RM DI ISI OLEH KETERANGAN 24 JAM

KE RRI DOKTER ≤ 24 ≥ 24
TGL JAM TGL JAM JAM JAM
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RUMUS :
EDIS

Bulan,

SUPERVISI PIC
 FORM PENGUMPULAN DATA KETERLAMBATAN OPERASI SECTIO CAESAR
DALAM 30 MENIT DARI WAKTU YANG DI JADWALKAN

Bulan,
Ruangan :
NO NO RM DIAGNOSA MEDIK JADWAL OPERASI MULAI OPERASI KETERANGAN 30 MENIT SUPERVISI PIC
TGL JAM TGL JAM ≤ 30 ≥ 30
MNT MNT
1

2
3

8
9

10

11

12

13
14

15
RUMUS :
 AKUMULASI DATA KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS
DALAM WAKTU 24 JAM SETELAH MASUK RUANG RAWAT INAP

HARI/TANGGAL :
NO RUANGAN RAWAT INAP ≤ 24 JAM ≥ 24 JAM
1 BANGSAL ANAK
2 BANGSAL DEWASA
3 ICU
4 KBR
5 PERINA
TOTAL

AKUMULASI DATA KETERLAMBATAN OPERASI SECTIO CAESAR

DALAM 30 MENIT DARI WAKTU YANG DI JADWALKAN

HARI/TANGGAL :

NO NAMA RUANGAN < 30 MENIT > 30 MENIT

1 BEDAH CENTRAL (OK)
2
3
4
5
TOTAL

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN OBAT ORAL,

INJEKSI , TRANFUSI DARAH, PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
HARI/TANGGAL :

NO NAMA RUANGAN < 30 MENIT > 30 MENIT

1 BANGSA DEWASA
2 BANGSAL ANAK
3 ICU
4 KBR
5 PERINA
6 IGD
7 LABORATORIUM
TOTAL
 FORM PENGUMPULAN DATA KELENGKAPAN ASSEMEN AWAL KEPERAWATAN
DALAM 24 JAM SETELAH MASUK RUANG RAWAT INAP

HARI/TANGGAL :

NO NAMA RUANGAN < 24 JAM > 24 JAM

1 BANGSAL ANAK
2 BANGSAL DEWASA
3 ICU
4 KBR
5 PERINA
6
7
TOTAL

FORM TIDAK TERISINYA ANGKET KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

HARI/TANGGAL :

JUMLAH ANGKET
JUMLAH ANGKET
KEPUASAN YANG
NO NAMA RUANGAN KEPUASAN YANG
TIDAK KEMBALI ATAU
TERISI
TIDAK TERISI
1 BANGSAL ANAK
2 BANGSAL DEWASA
3 ICU
4 KBR
5 PERINA
6
7
TOTAL
 FORM EMERGENCI RESPON TIME WAKTU TANGGAP
GAWAT DARURAT < 5 MENIT

RUANGAN
BULAN
No NO.RM DIAGNOSA DOKTER DAFTAR
Tgl Jam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Rumus : Jumlah pasien gawat darurat ditangani < dari 5 menit X 100%
Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang ditangani di UGD
 1

WAKTU TANGGAP PELAYANAN

AT < 5 MENIT

PENANGANAN KET < 5 MENIT > 5 MENIT SUPERVISIOR

Tgl Jam
 FORM KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS/DPJP
RUANGAN :
BULAN :
No NO REKAM MEDIK DIAGNOSA DOKTER TANGGAL JAM

Rumus : Jumlah jam visite dokter sebelum jam 14.00 X 100%

Jumlah total visite dokter spesialis
DOKTER SPESIALIS/DPJP

< 14 :00 > 14 : 00 SUPERVISIOR PENANGGUG JAWAB DATA

 FORM PENGUMPULAN DATA KELENGKAPAN ASSESMEN AWA
DALAM 24 JAM SETELAH MASUK RUANGAN RAWAT IN

BULAN :
RUANGAN :
NO DIAGNOSA JADWAL OPERASI MULAI OPERASI
NO RM
MEDIK TANGGAL JAM TANGGAL JAM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

RUMUS : Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat ina
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
LENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS
MASUK RUANGAN RAWAT INAP

24 JAM PENANGGUG
KETERANGAN SUPERVISIOR
≤ 24 JAM ≥ 24 JAM JAWAB DATA
am setelah pasien masuk rawat inap X 100
 FORM KETERLAMBATAN WAKTU MENANGANI KERUSAKA

RUANGAN :
BULAN :
NO NAMA ALAT LOKASI ALAT RUSAK TANGGAL RUSAK TANGGAL PERBAIKAN

Rumus : JUMLAH KETERLAMBATAN MENANGANI KERUSAKAN ALAT X 100 %

JUMLAH SELURUH LAPORAN KERUSAKAN ALAT DALAM BULAN TERSEBUT
 FORM KETERLAMBATAN MENANGANI KERUSAKAN ALAT

HARI/TANGGAL :

JUMLAH KETERLAMBATAN JUMLAH SELURUH LAPORAN

NO MENANGANI KERUSAKAN ALAT KERUSAKAN ALAT DALAM
BULAN TERSEBUT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
NANGANI KERUSAKAN ALAT

KETERANGAN SUPERVISIOR PENANGGUNG JAWAB DATA