LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 1 : ASSESMEN PASIEN

KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM PADA

PASIEN RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

Asesemen Awal Lama Waktu Asesmen

Masuk Rawat Inap Keperawatan Awal Keperawatan
No No. RM Keterangan
Dilengkapi Dilengkapi
Tanggal Jam Tanggal Jam ≤ 24 jam ≥ 24 jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL

PENCAPAIAN Jumlah Asesmen Awal Keperawatan yang

Dilengkapi ≤ 24 jam Setelah Pasien Masuk Rawat
Inap dalam Satu Bulan/ Jumlah pasien baru yang
masuk rawat dalam bulan tersebut ×100%

Penanggung Jawab data :

( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 1 : ASSESMEN PASIEN

KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM PADA PASIEN

RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

Asesemen Awal Medis Lama Waktu Asesmen

Masuk Rawat Inap
No No. RM Dilengkapi Awal Medis Dilengkapi Keterangan
Tanggal Jam Tanggal Jam ≤ 24 jam ≥ 24 jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL

PENCAPAIAN Jumlah Asesmen Awal Medis yang Dilengkapi ≤ 24

jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap dalam Satu
Bulan/ Jumlah pasien baru yang masuk rawat dalam
bulan tersebut ×100%

Penanggung Jawab data :

( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM

WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP OTOMATIS DI UGD

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

Lama Waktu Tunggu

Jam Jam
No. Rekam Hasil
No Tanggal Pengambilan Penyerahan Keterangan
Medis < 140 > 140
Sampel Hasil
menit menit
1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL
PENCAPAIAN Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium untuk darah
lengkap pasien dalam satu bulan ÷
Jumlah pasien yang diperiksa darah
lengkap dalam bulan tersebut = ___ %

Penanggung Jawab Data :

( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN PENCITRAAN DIAGNOSTIC

KESESUAIAN HASIL RONTGEN DENGAN ASESSMENT AWAL

RUANG/INSTALASI :

BULAN

No. Kerusakan Foto Bacaan

Tanggal Jenis Foto Diagnosa
No Rekam DPJP Rontgen Foto
Rontgen Rontgen Pasien
Medis Ya Tidak Rontgen
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL
PENCAPAIAN Jumlah kumulatif kesesuaian hasil rontgen
dg diagnose awal ÷ jumlah pasien yang
difoto dalam bulan tersebut = ___ %

Penanggung jawab data :

( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

KEPATUHAN MELAKUKAN SURGICAL CHECKLIST

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

No Tanggal No. Rekam Sign In Time Out Sign Out DPJP

Medis
1 2 3 4 5 6 7

TOTAL
PENCAPAIAN Jumlah operasi yang dilakukan surgical
checklist ÷ Total operasi dalam bulan
tersebut × 100% = ____%

Penanggung jawab data :

( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT-OBATAN LAIN

PEMAKAIAN ASPIRIN PADA PASIEN AMI DI UGD

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

Pemakaian
No. Rekam Aspirin
No Tanggal Nama Obat Dosis Keterangan
Medis Pasien AMI
Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL
PENCAPAIAN Jumlah pasien AMI yang diresepkan aspirin di
IGD dalam satu bulan ÷ Jumlah pasien AMI
yang masuk ke IGD dalam bulan yang sama ×
100% = ___ %

Penanggung jawab data :

( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 6 : KEJADIAN SALAH OBAT DAN NEAR MISS

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

Kesalahan Pemberian Obat

No. Rekam
No Tanggal Salah Salah Salah Salah Keterangan
Medis
Obat Dosis Orang Jumlah

TOTAL
PENCAPAIAN Jumlah kesalahan pemberian obat
pada pasien rawat inap ÷ Jumlah
seluruh resep rawat inap × 100% =
______%

Penanggung jawab data :

( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

KELENGKAPAN LAPORAN ANESTESI

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

No. Rekam Asesmen Pra Durante

No Tanggal Pasca Anestesi Keterangan
Medis Anestesi Anestesi
1 2 3 4 5 6 7

TOTAL
PENCAPAIAN Jumlah kelengkapan laporan anestesi yang
dilaksanakan untuk operasi pasien elektif dengan
anesthesia umum ÷ jumlah seluruh pasien
operasi elektif dengan anestesia umum dalam
bulan yang sama X 100% = ____ %

Penanggung jawab data :

( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 8 : PEMENUHAN DARAH DAN PRODUK DARAH

KESALAHAN PEMBERIAN DARAH DI RUANG RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

No Tanggal No. Rekam Jenis Produk Akibat Salah Keterangan

Medis Darah Transfusi
1 2 3 4 5 6

TOTAL
PENCAPAIAN Jumlah kesalahan pemberian darah
dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh
pemberian darah dalam bulan yang
sama × 100% = ___ %

Penanggung jawab data :

( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK

KELENGKAPAN PENGISISAN REKAM MEDIS 24 JAM SEJAK SETELAH PASIEN

SELESAI PELAYANAN RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

Lama Waku Pengisian

Pengisian Rekam
No. Rekam Pasien Pulang Rekam Medis
No Tanggal Medis Dilengkapi Keterangan
Medis Dilengkapi
Tanggal Jam Tanggal Jam ≤ 24 Jam ≥ 24 Jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTAL
PENCAPAIAN Jumlah rekam medis yang tidak lengkap diisi oleh staff medis
dalam 24 jam untuk pasien rawat inap dalam satu bulan (orang)
÷ jumlah pasien yang dinyatakan telah selelsai pelayanan rawat
inap dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___ %

Penanggung jawab data :

( )
LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN

PELAPORAN

ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

Tanda-Tanda Infeksi
Waktu
Sakit / Panas
No Tanggal No.RM Muncul
Kemerahan Nyeri Bengkak Lokal
Tanda Infeksi
Gerak Infus

TOTAL
Jumlah pasien yang mengalami plebithis ÷
Jumlah pasien dalam bulan yang sama × 100% =
PENCAPAIAN _____%

Penanggung jawab data :

( )