LAPORAN DATA INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 1 : ASSESMEN PASIEN

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM PADA PASIEN RAWAT INAP
RUANG/INSTALASI :

BULAN :

PEMERIKSAAN TANDA
N0 TANGGAL / JAM RM ANAMNESE DIAGNOSIS FISIK/ TANGAN NAMA DOKTER
PENUNJANG DOKTER

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM

WAKTU TUNGGU HASIL LABORATORIUM
RUANG/INSTALASI :

BULAN :

NO REKAM JAM PENGAMBILAN JAM PENYERAHAN

NO TANGGAL ≤140 MENIT >140 MENIT KET
MEDIK SAMPEL HASIL

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI DAN RADIO IMAGING

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN FOTO THORAX

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

NO JAM JAM PENYERAHAN

NO TANGGAL REKAM PENGAMBILAN HASIL ≤ 3 JAM >3 JAM KET
MEDIK FOTO THORAX

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI (AILO)

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

LUKA INFEKSI
LUKA INFEKSI > 3 X 24 JAM POST
NO ≤ 3 X 24 JAM POST OPERASI DI KET
REKAM OPERASI DI TEMPAT TEMPAT LUKA
NO TANGGAL MEDIK LUKA OPERASI OPERASI

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

ANGKA TIDAK DILAKSANAKANNYA CEK LIST BEDAH

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

NO CEK LIST SIGN CEK LIST KET

REKAM IN TIME OUT CEK LIST SIGN
NO TANGGAL MEDIK LENGKAP LENGKAP OUT LENGKAP

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN MEDIKASI LAIN

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN PEDIATRIC PENDERITA DEMAM TIFOID DI INSTALASI
RAWAT INAP SESUAI DENGAN SPM
RUANG/INSTALASI :

BULAN :

NO
LAMA
NO TANGGAL REKAM NAMA OBAT DOSIS KET
PEMBERIAN
MEDIK

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 6 :MEDICATION ERRORS DAN NEAR MISSES

TIDAK ADA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

NO
SALAH SALAH SALAH SALAH
NO TANGGAL REKAM KET
OBAT DOSIS ORANG JUMLAH
MEDIK

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

ANGKA KETIDAK LENGKAPAN ASSESMENT PRE ANASTESI OLEH DOKTER AHLI ANASTESI

RUANG/INSTALASI :

BULAN :

NILAI FUNGSI
NAFAS/ ANALISA JENIS JENIS TEHNIK RAMALAN
NO TANGGAL NO RM STATUS FISIK KET
KESADARAN/ OPERASI ANASTESI PENYULIT
CV/GINJAL/ GIT

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

KEJADIAN REAKSI TRANFUSI DARAH
RUANG/INSTALASI :

BULAN :

INFEKSI AKIBAT GANGGUAN

NO TGL NO RM REAKSI ALERGI HEMOLISIS KET
TRANFUSI SISTIM IMUN

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK
KETIDAKLENGKAPAN RINGKASAN PULANG PASIEN RAWAT IANAP DALAM WAKTU 1X24 JAM
RUANG/INSTALASI :

BULAN :

AX/PX/ DIAGNOSA TINDAK

NO TGL NO RM IDENTITAS PASIEN PENGOBATAN KET
PENUNJANG AKHIR LANJUT

Penanggung jawab data :

LAPORAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN
ANGKA KEJADIAN INFEKSI JARUM INFUS (PHLEBITIS)
RUANG/INSTALASI :

BULAN :

GANGGUAN
NO TGL NO RM MERAH BENGKAK NYERI TEKAN FUNGSI KET

Penanggung jawab data :