IAK.

1 KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS ≤ 1 JAM PADA PASIEN DM DI IGD

BULAN :

WAKTU MELENGKAPI
TANGGAL DAN ASESSMENT
TANGGAL DAN
JAM DILAKUKAN
NO NAMA PASIEN NO MR JAM PASIEN
ASESSMENT
MASUK
AWAL
≤ 1 JAM
ADA PASIEN DM DI IGD IAK 2 KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PAS

BULAN :

WAKTU MELENGKAPI
ASESSMENT TANGGAL
DAN JAM
KET NO NAMA PASIEN NO MR
PASIEN
MASUK
≥ 1 JAM
AL KEPERAWATAN PASIEN ≤ 1 JAM PADA PASIEN DM DI IGD IAM. 4 RERAT

BULAN :

TANGGAL WAKTU MELENGKAPI

DAN JAM ASESSMENT
DILAKUKAN KET NO TANGGAL
ASESSMENT ≤ I JAM ≥ 1 JAM
AWAL
IAM. 4 RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD

Waktu Tanggap
Pelayanan
Jam
Jam
NAMA PASIEN RM Dilayani Ket.
Masuk
Dokter ≤5 mnt ≥5 mnt
 IAK.3 MEDICATION ERROR PADA PASIEN DM

BULAN :

JENIS MEDICATION
NO NAMA PASIEN
PRESCRIBING TRANSCRIBING DISPENSING
RROR PADA PASIEN DM IAK 4. EDUKASI K

BULAN :

ICATION TOTAL NO NAMA PASIEN

MEDICATION KET
TOTAL
ADMINISTERING ERROR DIRANAP
IAK 4. EDUKASI KELUARGA PADA PASIEN DM IAK. 5 KELENGKAPAN ASSE

BULAN :

PEMBERIAN EDUKASI JUMLAH SELURUH

PASIEN DM KET
YA TIDAK NO
 IAK. 5 KELENGKAPAN ASSESMENT AWAL MEDIS 1 X ≤ 24 JAM PADA PASIEN DM DI RAWAT
INAP
BULAN :

TANGGAL DAN TANGGAL DAN JAM WAKTU MELENGKAPI

NAMA PASIEN NO MR JAM PASIEN DILAKUKAN ASESSMENT
MASUK ASESSMENT AWAL
≤ 24 JAM ≥ 24 JAM
N DM DI RAWAT IAK 6. KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ≤ 1 X 24 JAM PADA
RAWAT INAP
BULAN :

TANGGAL DAN
TANGGAL
KET JAM
DAN JAM
NO NAMA PASIEN NO MR DILAKUKAN
PASIEN
ASESSMENT
MASUK
AWAL
TAN ≤ 1 X 24 JAM PADA PASIEN DM DI IAK 9. ANGKA KEJADIAN DECUBITUS PADA PASIEN DM
INAP
BULAN :

WAKTU MELENGKAPI DECUBITUS

NO NAMA PASIEN DM
ASESSMENT KET YA

≤ IX24 JAM ≥ 1X24 JAM

ECUBITUS PADA PASIEN DM DIRAWAT IAK.7 KE
INAP
BULAN/TAHUN :
CP :
DECUBITUS JMLH KET
SELURUH PAS
TIDAK DM NO NAMA NO.RM
 IAK.7 KEPATUHAN PETUGAS PEMBERI ASUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY DM

KESESUAIAN CP VARIAN DOKTER PERAWAT

SESUAI TIDAK PEMERIKSAAN PENUNJANG TDK
CP SESUAI TERAPI SESUAI
LAB RADIOLOGI LAIN2 TOTAL SESUAI
(NUM) CP
ATHWAY DM ISKP. 2 FORM KEPATUHAN DPJP MENAN

BULAN :

FARMASI GIZI
NO TANGGAL
TDK TDK LOS
SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI
RM KEPATUHAN DPJP MENANDATANGANI STEMPEL KONFIRMASI ≤ 24 JAM

PENANDATANGANAN
NAMA PASIEN NAMA DPJP KET.
YA TIDAK
 IAK.3 MEDICATION ERROR PADA PASIEN

BULAN :

JENIS MEDICATION
NO NAMA PASIEN
PRESCRIBING TRANSCRIBING DISPENSING
ERROR PADA PASIEN IAK 4. EDUKASI K

BULAN :

ICATION TOTAL NO
MEDICATION KET
TOTAL
ADMINISTERING ERROR DIRANAP
 IAK 4. EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

BULAN :

PEMBERIAN EDUKASI JUMLAH SELURUH PASIEN

NAMA PASIEN DM KET
YA TIDAK
 IAK. 5 KELENGKAPAN ASSESMENT AWAL MEDIS 1 X ≤ 24 JAM PADA PASIEN DI RAW
BULAN :

TANGGAL DAN TANGGAL DAN JAM WAKTU MELENGKAPI

NO NAMA PASIEN NO MR JAM PASIEN DILAKUKAN ASESSMENT
MASUK ASESSMENT AWAL
≤ 24 JAM
 IAK 6. KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ≤ 1 X 2
ADA PASIEN DI RAWAT INAP INAP
BULAN :

WAKTU MELENGKAPI TANGGAL

ASESSMENT KET DAN JAM
NO NAMA PASIEN NO MR
≥ 24 JAM PASIEN
MASUK
L KEPERAWATAN ≤ 1 X 24 JAM PADA PASIEN DI RAWAT
INAP
BULAN/TAHUN :
CP :
TANGGAL DAN WAKTU MELENGKAPI
JAM ASESSMENT KET NO NAMA
DILAKUKAN
ASESSMENT ≤ IX24 JAM ≥ 1X24 JAM
AWAL
 IAK.7 KEPATUHAN PETUGAS PEMBERI ASUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

KESESUAIAN CP VARIAN DOKTER

NO.RM SESUAI TIDAK PEMERIKSAAN PENUNJANG
CP SESUAI TERAPI
(NUM) CP LAB RADIOLOGI LAIN2 TOTAL
RHADAP CLINICAL PATHWAY ISKP. 2 FORM KEPATUH

BULAN :

PERAWAT FARMASI GIZI

NO
TDK TDK TDK LOS
SESUAI SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI SESUAI
 ISKP. 2 FORM KEPATUHAN DPJP MENANDATANGANI STEMPEL KONFIRMASI ≤ 24 JAM

BULAN :

PENANDATANGANAN
TANGGAL NAMA PASIEN NAMA DPJP
YA TIDAK
RMASI ≤ 24 JAM

KET.
 IAK.3 MEDICATION ERROR PADA PASIEN

BULAN :

JENIS MEDICATION
NO NAMA PASIEN
PRESCRIBING TRANSCRIBING DISPENSING
ERROR PADA PASIEN IAK 4. EDUKASI KEP

BULAN :

ICATION TOTAL NO NAMA PASIEN

MEDICATION KET
TOTAL
ADMINISTERING ERROR DIRANAP
IAK 4. EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA
IAK. 5 KELENGKAPAN ASSES
BULAN :

PEMBERIAN EDUKASI JUMLAH SELURUH

PASIEN DM KET
YA TIDAK NO
 IAK. 5 KELENGKAPAN ASSESMENT AWAL MEDIS 1 X ≤ 24 JAM PADA PASIEN DI RAWAT INAP
BULAN :

TANGGAL DAN TANGGAL DAN JAM WAKTU MELENGKAPI

NAMA PASIEN NO MR JAM PASIEN DILAKUKAN ASESSMENT
MASUK ASESSMENT AWAL
≤ 24 JAM ≥ 24 JAM
 IAK 6. KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ≤ 1 X 24 JAM PADA P
DI RAWAT INAP INAP
BULAN :

TANGGAL DAN
TANGGAL
KET JAM
DAN JAM
NO NAMA PASIEN NO MR DILAKUKAN
PASIEN
ASESSMENT
MASUK
AWAL
N ≤ 1 X 24 JAM PADA PASIEN DI RAWAT IAK.7

BULAN/TAHUN :
CP :
WAKTU MELENGKAPI
ASESSMENT KET NO NAMA NO.RM
≤ IX24 JAM ≥ 1X24 JAM
 IAK.7 KEPATUHAN PETUGAS PEMBERI ASUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

KESESUAIAN CP VARIAN DOKTER PERAWAT

SESUAI TIDAK PEMERIKSAAN PENUNJANG TDK
CP SESUAI TERAPI SESUAI
LAB RADIOLOGI LAIN2 TOTAL SESUAI
(NUM) CP
PATHWAY ISKP. 2 FORM KEPATUHAN DPJP MENAN

BULAN :

FARMASI GIZI
NO TANGGAL
TDK TDK LOS
SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI
RM KEPATUHAN DPJP MENANDATANGANI STEMPEL KONFIRMASI ≤ 24 JAM

PENANDATANGANAN
NAMA PASIEN NAMA DPJP KET.
YA TIDAK
 IAK.3 MEDICATION ERROR PADA PASIEN

BULAN :

JENIS MEDICATION
NO NAMA PASIEN
PRESCRIBING TRANSCRIBING DISPENSING
RROR PADA PASIEN IAK 4. EDUKASI PA

BULAN :

ICATION TOTAL NO NAMA PASIEN

MEDICATION KET
TOTAL
ADMINISTERING ERROR DIRANAP
IAK 4. EDUKASI PADA PASIEN DAN KELUARGA
IAK. 5 KELENGKAPAN ASSES
BULAN :

PEMBERIAN EDUKASI JUMLAH SELURUH

PASIEN DM KET
YA TIDAK NO
 IAK. 5 KELENGKAPAN ASSESMENT AWAL MEDIS 1 X ≤ 24 JAM PADA PASIEN DI RAWAT INAP
BULAN :

TANGGAL DAN TANGGAL DAN JAM WAKTU MELENGKAPI

NAMA PASIEN NO MR JAM PASIEN DILAKUKAN ASESSMENT
MASUK ASESSMENT AWAL
≤ 24 JAM ≥ 24 JAM
 IAK 6. KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ≤ 1 X 24 JAM PADA P
DI RAWAT INAP INAP
BULAN :

TANGGAL DAN
TANGGAL
KET JAM
DAN JAM
NO NAMA PASIEN NO MR DILAKUKAN
PASIEN
ASESSMENT
MASUK
AWAL
N ≤ 1 X 24 JAM PADA PASIEN DI RAWAT IAK.7

BULAN/TAHUN :
CP :
WAKTU MELENGKAPI
ASESSMENT KET NO NAMA NO.RM
≤ IX24 JAM ≥ 1X24 JAM
 IAK.7 KEPATUHAN PETUGAS PEMBERI ASUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

KESESUAIAN CP VARIAN DOKTER PERAWAT

SESUAI TIDAK PEMERIKSAAN PENUNJANG TDK
CP SESUAI TERAPI SESUAI
LAB RADIOLOGI LAIN2 TOTAL SESUAI
(NUM) CP
PATHWAY ISKP. 2 FORM KEPATUHAN DPJP MENAN

BULAN :

FARMASI GIZI
NO TANGGAL
TDK TDK LOS
SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI
RM KEPATUHAN DPJP MENANDATANGANI STEMPEL KONFIRMASI ≤ 24 JAM

PENANDATANGANAN
NAMA PASIEN NAMA DPJP KET.
YA TIDAK
 IAK.3 MEDICATION ERROR PADA PASIEN

BULAN :

JENIS MEDICATION
NO NAMA PASIEN
PRESCRIBING TRANSCRIBING DISPENSING
ERROR PADA PASIEN IAK 4. EDUKASI PA

BULAN :

ICATION TOTAL NO NAMA PASIEN

MEDICATION KET
TOTAL
ADMINISTERING ERROR DIRANAP
IAK 4. EDUKASI PADA PASIEN DAN KELUARGA
IAK. 5 KELENGKAPAN ASSES
BULAN :

PEMBERIAN EDUKASI JUMLAH SELURUH

PASIEN DM KET
YA TIDAK NO
 IAK. 5 KELENGKAPAN ASSESMENT AWAL MEDIS 1 X ≤ 24 JAM PADA PASIEN DI RAWAT INAP
BULAN :

TANGGAL DAN TANGGAL DAN JAM WAKTU MELENGKAPI

NAMA PASIEN NO MR JAM PASIEN DILAKUKAN ASESSMENT
MASUK ASESSMENT AWAL
≤ 24 JAM ≥ 24 JAM
 IAK 6. KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ≤ 1 X 24 JAM PADA P
DI RAWAT INAP INAP
BULAN :

TANGGAL DAN
TANGGAL
KET JAM
DAN JAM
NO NAMA PASIEN NO MR DILAKUKAN
PASIEN
ASESSMENT
MASUK
AWAL
N ≤ 1 X 24 JAM PADA PASIEN DI RAWAT IAK.7

BULAN/TAHUN :
CP :
WAKTU MELENGKAPI
ASESSMENT KET NO NAMA NO.RM
≤ IX24 JAM ≥ 1X24 JAM
 IAK.7 KEPATUHAN PETUGAS PEMBERI ASUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

KESESUAIAN CP VARIAN DOKTER PERAWAT

SESUAI TIDAK PEMERIKSAAN PENUNJANG TDK
CP SESUAI TERAPI SESUAI
LAB RADIOLOGI LAIN2 TOTAL SESUAI
(NUM) CP
PATHWAY ISKP. 2 FORM KEPATUHAN DPJP MENAN

BULAN :

FARMASI GIZI
NO TANGGAL
TDK TDK LOS
SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI
RM KEPATUHAN DPJP MENANDATANGANI STEMPEL KONFIRMASI ≤ 24 JAM

PENANDATANGANAN
NAMA PASIEN NAMA DPJP KET.
YA TIDAK
 ISKP 4. KEPATUHAN OPERATOR DALAM MELAKUKAN PENANDAAN LOKASI OPERASI (SIDE MA

BULAN :

JENIS SIDE MARKING

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO MR
TINDAKAN
ADA
AN LOKASI OPERASI (SIDE MARKING)

SIDE MARKING NAMA

KET
OPERATOR
TIDAK
 IAM. 6 WAKTU TUNGGU PELAYANAN LABORATORIUM

BULAN :

Jam Jam
No. Tgl. Nama Pasien RM Pendaftaran Pengambilan
di Loket Lab Sample
N LABORATORIUM
IAM. 2 PELAPORAN HASIL KRITIS GULA D

BULAN :

Jam Hasil Waktu Tunggu

diberikan ke Pasien Ket. NO NO RM NAMA PASIEN
Pasien < 2 jam > 2 jam
ASIL KRITIS GULA DARAH LABORATORIUM < 30 MENIT
REKAPITULASI PELAPOR

BULAN :

DAN YANG
DIBACA Sp MEMINTA
PK / PEMERIKSAA WAKTU LAPOR (MENIT) NO

PETUGAS N
 REKAPITULASI PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

BULAN :

JUMLAH
JUMLAH HASIL % PELAPORAN
PELAPORAN HASIL
TANGGAL KRITIS LAB YANG HASIL KRITIS LAB
KRITIS LAB < 30
DISURVEY ( DENUM) < 30 MENIT
MENIT (NUM)
 ISKP. 3 KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL PADA OBAT HIGHT ALERT DI FARMASI

BULAN :

JUMLAH OBAT YANG

NO JUMLAH SEMUA OBAT DIBERI LABEL HIGH
HIGH ALERT ALERT
ADA OBAT HIGHT ALERT DI FARMASI IAM. 1 KETERSEDIAAN INSU

BULAN :

NAMA OBAT YANG TIDAK DIBERI No. Tanggal Nama Pasien

LABEL HIGH ALERT
KETERSEDIAAN INSULIN DAN OBAT ANTI DM

BULAN :

Jumlah R/ yg Jumlah R/ yg Jumlah Total NO

MR Ket.
diberikan Tidak diberikan R/
 IAM 7. KELENGKAPAN PENGISIAN RESEP OBAT OL

BULAN :
NO MR NAMA DOKTER TANGGAL RESEP RUANGAN/POLI ALERGI OBAT
AN RESEP OBAT OLEH DOKTER

IDENTITAS PASIEN
LENGKAP
NAMA MR TANGGAL LAHIR UMUR ALAMAT
 IAK.17 PENGEMBALIAN REKAM MEDIS LENGKAP DALAM 24 JAM

BULAN : WAKTU
TGL TGL PENGEMBALIAN
NO NAMA PASIEN NO MR PASIEN PENGEMBALIAN RM
PULANG REKAM MEDIS < 24 JAM
TOTAL
LENGKAP DALAM 24 JAM
IAM. 2 KELENGKAPAN PE

WAKTU BULAN :
PENGEMBALIAN KELENGKAPAN RM
RM KET
>24 JAM LENGKAP TIDAK LENGKAP
NO NAMA PASIEN

TOTAL
AM. 2 KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK DIRAWAT JALAN ≤ 24 JAM

TANGGAL WAKTU MELENGKAPI

TANGGAL
DAN JAM REKAM MEDIK
DAN JAM
NO MR DILAKUKAN DPJP
PASIEN
PENGISIAN
KELUAR
RM ≤ 24 JAM ≥ 24 JAM

TOTAL
 IAK 10. KONSELING GIZI PADA PASIEN YANG BARU TERDIAGNOSA DM DI RAWAT JALAN

PASIEN DM BARU KONSELING GIZI

NO NAMA PASIEN DM
YA TIDAK YA
AGNOSA DM DI RAWAT JALAN
IAK 12 KELENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ≤
BULAN :
KONSELING GIZI KET
TIDAK NO NAMA PASIEN NO MR
AWAL KEPERAWATAN ≤ 1 JAM PADA PASIEN DM DI RAWAT JALAN IAK 12 KELENGKAPAN A
BULAN :
TANGGAL DAN
TANGGAL WAKTU MELENGKAPI
JAM
DAN JAM ASESSMENT
DILAKUKAN KET NO
PASIEN
ASESSMENT ≤ I JAM ≥ 1 JAM
MASUK
AWAL
IAK 12 KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS ≤ 1 JAM PADA PASIEN DM DI RAWAT JALAN
BULAN :
TANGGAL
TANGGAL WAKTU MELENGKAPI
DAN JAM
DAN JAM ASESSMENT
NAMA PASIEN NO MR DILAKUKAN
PASIEN
ASESSMENT ≤ I JAM ≥ 1 JAM
MASUK
AWAL
I RAWAT JALAN

KET
 IAK. 25 SISA MAKANAN SIANG PASIEN NON DIET

BULAN :
No. TANGGAL RUANGAN NAMA PASIEN RM
ASIEN NON DIET I

BULAN :
MAKAN SIANG
DIET KET. No. TANGGAL
HABIS SISA
 IAK. 26 SISA MAKANAN SIANG PASIEN DIET

MAKAN SIANG
RUANGAN NAMA PASIEN RM DIET
HABIS
 IAM 26. KETEPATAN WAKTU DISTRIBUSI M

BULAN :
MAKAN SIANG WAKTU DISTRIBUSI
KET.
SISA TANGGAL PARAF PARAF
PAGI SIANG
PERAWAT PERAWAT
AKTU DISTRIBUSI MAKANAN PASIEN

RIBUSI
PARAF NAMA KETERANGAN
MALAM PERAW PETUGAS PARAF
AT DAPUR
 IAM 11 KETEPATAN WAKTU DISTRIBUSI LINEN

BULAN :
JUMLAH KETEPATAN WAKTU DISTRIBUSI
NO UNIT
LINEN YA TIDAK
 IAM. 11 BAKU MUTU LIMBAH CAIR

BULAN :
LIMBAH CAIR
No. TGL.
BOD COD TSS Ph
 IAM. 12 PENGOLAHAN LIMBAH PADAT BERBAHAYA SESUAI DENGAN ATU

BULAN :
JUMLAH LIMBAH PADAT YANG DIKELOLA
KET. NO. TGL. SISA JARUM SISA KASA
SUNTIK AMPUL BEKAS
A SESUAI DENGAN ATURAN

T YANG DIKELOLA
SISA KET.
JARINGAN
 IAM. 15 KECEPATAN GENSET HIDUP SETELAH PLN PADAM

BULAN :

WAKTU TANGGAP
NO TANGGAL WAKTU PLN PADAM
≤ 10 DETIK ≥ 10 DETIK

TOTAL
DAM IAM. 17 RESPON TIME PENGIRIMAN TABUNG OKSIGEN EMERGENSI DILUA
JAM KERJA
BULAN :

RESPON TIME
KET NO UNIT TANGGAL
< 30 MENIT > 30 MENIT
N EMERGENSI DILUAR

PETUGAS
 IAM. 19 KECEPATAN WAKTU MENGANGGAPI KERUSAKAN ALAT MEDIS

BULAN :
ALAT
YANG LAPORAN MASUK
NO. TGL.
RUSAK WAKTU NAMA PELAPOR
KERUSAKAN ALAT MEDIS

BULAN :

LAPORAN DITINDAK
KET. NO UNIT
WAKTU NAMA PETUGAS
 IAM.18 KETEPATAN KALIBRASI ALAT SESUAI JADWAL

TGL NAMA ALAT MERK TANGGAL

PEMBELIAN
ESUAI JADWAL

TANGGAL KALIBRASI KETEPATAN KALIBRASI

KET.
SEBELUM TERAKHIR TEPAT TIDAK TEPAT
 IAM. 20 KECEPATAN PELAYANAN AMBULANCE

BULAN :

PERMINTAAN AMBULANCE PENERIMA PERMINTAAN

NO. TANGGAL
WAKTU YANG MEMINTA WAKTU
LAYANAN AMBULANCE

PENERIMA PERMINTAAN
SOPIR NO.POLISI KET.
YANG MENERIMA
 IAM. 22 FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

BULAN :

KATEGORI WAKTU WAKTU

NO NAMA PASIEN NO. RM
KOMPLAIN KOMPLAIN SELESAI
MPLAIN

KET
 IAM. 25 KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN

BULAN :
KETEPATAN PENYAMPAIAN LAPORAN
NO JENIS LAPORAN KET.
TEPAT TIDAK TEPAT
 IAM. 24 KETEPATAN WAKTU PENGURUSAN KENAIKAN GAJI BERKALA

BULAN :
TEPAT WAKTU
NO. NAMA PEGAWAI JADWAL KGB
YA
KAN GAJI BERKALA IAM. 22 TINDAK LANJUT PENYELESAIAN HASIL PERTEMU

BULAN :
TEPAT WAKTU KET.
NO. TANGGAL RAPAT HASIL KEPUTUSAN
TIDAK
ELESAIAN HASIL PERTEMUAN

TINDAK LANJUT
KET.
SUDAH BELUM