FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT

INSTALASI GAWAT DARURAT

BULAN :
1. KEMATIAN PASIEN < 8 JAM DI IGD
TANGGAL
NO VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pasien yg meninggal dalam
periode < 8 jam sejak pasien datang
2 jml seluruh pasien yg ditangani di IGD
2 WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER IGD
1 Jumlah kumulatif waktu yg diperlukan
sejak kedatangan pasien sampai dila-
yani dokter (menit)
2 jumlah seluruh pasien IGD
3 KEJADIAN PASIEN JATUH PASCA DILAKUKAN ASSESMEN RESIKO JATUH
1 Jumlah pasien jatuh dlm 1bulan pasca
dilakukan assesmen jatuh
2 Jumlah pasien yg beresiko tinggi jatuh
dalam 1 bulan
4 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1 KNC
2 KPC
3 KTC
4 KPD/Sentinel
5 Jumlah Pasien dalan satu bulan
 FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI RAWAT JALAN

BULAN :

1. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

TANGGAL
NO VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu
pasien rawat jalan yg disurvey
2 Jumlah seluruh pasien rawat
jalan yg disurvey
2. PENDERITA RAWAT JALAN TB YANG DITANGANI DENGAN STRATEGI DOTS
1 Jumlah semua pasien rawat jalan
tuberculosis yg ditangani dengan
strategi DOTS
2 Jumlah seluruh pasien rawat jalan
tuberculosis yg ditangani di RS da
lam waktu 3 bulan
3. PENCATATAN DAN PELAPORAN TUBERCULOSIS DI RUMAH SAKIT
1 Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan
yang dicatat dan dilaporkan
2 Jumlah seluruh kasus TB rawat jalan
di rumah sakit
4. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1 KNC
2 KPC
3 KTC
4 KTD/ Sentinel
5 Jumlah pasien dalam satu bulan
 FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI RAWAT INAP

BULAN :

1. ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM PADA PX RAWAT INAP
TANGGAL
NO VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah form asesmen medis awal yg
disurvey dalam 1 bln yg diisi lengkap
2 Jumlah seluruh form asesmen medis
awal yg disurvey dalam 1 bulan
2. ANGKA KEJADIAN REAKSI TRANFUSI DARAH
1 Jumlah pasien yg mengalami reaksi
setelah melakukan tranfusi darah
2 Jumlah seluruh pasien yg melakukan
tranfusi darah
3. ANGKA KETIDAK LENGKAPAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DALAM 24 JAM
1 Jumlah lembar asesmen awal keperawa
tan yang tidak terisi lengkap
2 Jumlah lembar asesmen awal keperawa
tan seluruhnya
4. KEJADIAN PULANG PAKSA
1 Jumlah pasien pulang paksa dalam
satu bulan
2 Jumlah seluruh pasien yg dirawat
dalam 1 bulan
5. KEMATIAN PASIEN > 48 JAM
1 Jumlah kejadian kematian pasien rawat
 inap > 48 jam dalam 1 bulan
2 Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam 1 bulan
FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI RAWAT INAP

6. KEPUASAN PASIEN
1 Jumlah kumulatif hasil penilaian kepu-
asan dari px yg disurvey ( dalam %)
2 Jumlah total pasien yang disurvey
(n minimal 50)
7. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1 KNC
2 KPC
3 KTC
4 KTD/ Sentinel
5 Jumlah pasien dalam 1 bulan
 FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI LABORATORIUM
Bulan :
1. TIDAK ADANYA KESALAHAN PENYAMPAIAN HASIL LABORATORIUM
NO TANGGAL
VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah kesalahan penyampaian hasil
laboratorium dalam 1 bulan
2 Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam 1 bulan
2. TIDAK ADANYA KERUSAKAN SAMPEL DARAH
1 Jumlah sampel darah yg mengalami
kerusakan dalam 1 bulan
Jumlah seluruh sampel darah yang di
2 periksa di laboratorium dalam 1 bulan
3. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM KIMIA KLINIK DAN DARAH RUTIN
1 Jumlah pasien yg waktu tunggu peme-
riksaannya melebihi standar dalam 1 bl
2 Jumlah seluruh pasien yg diperiksa di
laboratorium dalam 1 bulan
4. TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Jumlah pasien yang diperiksa tanpa
kesalahan administrasi dalam 1 bulan
2 Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
7. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1 KNC
 2 KPC
3 KTC
4 KTD/ SENTINEL
5 Jumlah pasien dalam 1 bulan

FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI RADIOLOGI

BULAN :
1. FAKTOR KERUSAKAN FILM/FOTO
TANGGAL
NO VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah kegagalan foto rongent dalam
1 bulan
2 Jumlah seluruh tindakan foto rontgen
dalam 1 bulan
2. WAKTU TUNGGU PELAYANAN RADIOLOGI
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan radiologi dalam 1 bulan
2 Jumlah pasien yang menunggu
pelayanan radiologi dalam bulan tsb
3. PELAKSANA EKSPERTISI
1 Jumlah foto roentgen yang dibaca dan
diverifikasi oleh dokter spesialis
radiology dalam satu bulan
2 Jumlah seluruh pemeriksaan foto
roentgen dalam satu bulan
4.KEGAGALAN ROENTGEN
1 Jumlah hasil foto yang tidak dapat
dibaca dalam satu bulan
2 Jumlah seluruh pemeriksaan foto
 dalam satu bulan
5. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1 KNC
2 KPC
3 KTC
4 KTD/ sentinel
FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI GIZI

BULAN :

1. TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET

TANGGAL
NO VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pemberian makanan yang
disurvey dikurangi jumlah pemberian
makanan yang salah diet
2 Jumlah pasien yang disurvei dalam
satu bulan
2. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN
1 Jumlah pasien rawat inap yang
disurvei yang mendapat makanan
tepat waktu dalam satu bulan
2 Jumlah seluruh pasien rawat inap
yang disurvei
3. SISA MAKANAN
1 Jumlah kumulatif porsi sisa makanan
dari pasien yang disurvei dlm 1 bulan
2 Jumlah pasien yang disurvei dlm 1 bl
4. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1 KNC
 2 KPC
3 KTC
4 KTD/SENTINEL
5 Jumlah pasien dalam 1 bulan

FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI KAMAR BEDAH

BULAN ;
1. KETERSEDIAAN TIM OPERATOR
NO VARIABEL TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah tim yang tersedia
2 1
2. KETERSEDIAAN FASILITAS DAN PERALATAN R. OPERASI
1 Jenis, jumlah fasilitas dan peralatan
pelayanan bedah sentral
2 Fasilitas dan peralatan yang seharus
nya sesuai kelas rumah sakit
3. KEMAMPUAN MELAKSANAKAN TINDAKAN OPERASI
1 Jenis tindakan operatif yang dapat
dikerjakan
2 Jenis tindakan operatif yg seharusnya
dapat dilakukan
4. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu
operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dlm satu bulan
2 Jumlah pasien yang dioperasi dalam
 bulan tersebut
5. TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI
1 Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah
jumlah pasien yang dioperasi salah
sisi dalam waktu satu bulan
2 Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan

6. TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG

1 Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah
operasi salah orang dalam waktu
satu bulan
2 Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
7. TIDAK ADANYA KEJADIAN SALAH TINDAKAN PADA OPERASI
1 Jumlah pasien yang dioperasi dalam
satu bulan dikurangi jumlah pasien
yg mengalami salah tindakan operasi
dalam satu bulan
2 Jumlah pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
8. TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH PASIEN SETELAH OPERASI
1 Jumlah pasien yang dioperasi dalam
satu bulan dikurangi jumlah pasien
yang mengalami tertinggalnya benda
asing dalam tubuh akibat operasi
dalam 1 bulan
2 Jumlah pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
9. KOMPLIKASI ANESTESI KARENA OVER DOSIS, REAKSI ANESTESI, SALAH PENEMPATAN ENDO TRACHEAL TUBE
 1 Jumlah pasien yang mengalami
komplikasi anestesi dalam satu bulan
2 Jumlah pasien yang dioperasi dalam
waktu satu bulan
10. KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI
1 Jumlah pasien yang meninggal di meja
operasi dalam satu bulan
2 Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam satu bulan
PROSEDUR BEDAH
1. ANGKA KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT PEMBEDAHAN
1 Jumlah Informed concent pembedah-
an yang tidak terisi lengkap
2 Jumlah seluruh pasien yang
mendapat tindakan pembedahan
ANESTESI DAN PENGGUNAAN SEDASI
1. ANGKA KETIDAKLENGKAPAN INFORMED CONSENT ANESTESI
1 Jumlah Informed concent anestesi
yang tidak terisi lengkap
2 Jumlah seluruh pasien yang
mendapat tindakan anestesi
4. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1 KNC
2 KPC
3 KTC
4 KTD/ Sentinel
5 Jumlah pasien dalam 1 bulan
 FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI RUANG BERSALIN

BULAN :
1. ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS DALAM 24 JAM PADA PX RAWAT INAP
NO VARIABEL TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah lembar asesmen awal
keperawatan Yg tidak terisi lengkap
2 Jumlah lembar asesmen awal
keperawatan seluruhnya
2. PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN NORMAL
1 Jumlah dokter dan bidan yang
memberikan pertolongan persalinan N
2 Jumlah dokter dan bidan yg memenuhi
kualifikasi menolong persalinan
3. PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT
1 Tersedianya tim dokter SpOG, dokter
umum, dokter SpA, bidan
dan perawat terlatih
4. PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO CESARIA NON RUJUKAN
 1 Jumlah persalinan dengan seksio
cesaria non rujukan dalam 1 bulan
2 Jumlah seluruh persalinan
non rujukan dalam 1 bulan
5. KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN
1 Jumlah kematian pasien persalinan
karena pendarahan, pre- eklampsia/
eklampsia, sepsis (masing2 penyebab)
2 Jumlah pasien-pasien persalinan
dengan pendarahan, pre- eklampsia/
eklampsia dan sepsis
FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI RUANG BERSALIN

6. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1 KNC
2 KPC
3 KTC
4 KTD/ Sentinel
5 Jumlah pasien dalam 1 bulan
7. I- NURSING SENSITIF CARE (I-NSC)
EXCLUSIVE BREAST FEEDING
1 jumlah bayi baru lahir di RS yang
diberikan ASI eksklusif selama di Rs
dalam 1 bulan
2 jumlah seluruh bayi baru lahir di RS
dalam 1 bulan
 FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI FARMASI

BULAN :
1. KEJADIAN NYARIS CEDERA PERESEPAN OBAT DAN PEMESANAN OBAT
TANGGAL
NO VARIABEL
1 Jumlah KNC peresepan obat dan
pemesanan obat pasien yang tidak
memenuhi SPO
2 Jumlah resep obat dan pemesanan
obat pasien yang disurvei
2. PERESEPAN OBAT SESUAI FORMULARIUM
1 Jumlah resep obat yang sesuai
dengan formularium
2 Jumlah total resep obat
3. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI
1 jumlah kumulatif waktu tunggu
pelayanan obat jadi pasien yang
 disurvey dalam satu bulan
2 jumlah pasien yang disurvey dalam
bulan tersebut
4. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN
1 Jumlah kumulatif waktu tunggu
pelayanan obat racikan pasien yang
yang disurvey dalam satu bulan
2 jumlah pasien yang disurvey
dalam bulan tersebut

5.TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

1 Jumlah seluruh pasien inst farmasi yg
disurvey dikurangi jumlah pasien yg
mengalami kesalahan pemberian obat
2 Jumlah seluruh pasien instalasi
farmasi yang disurvey
6. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA SESUAI CLINICAL PATHWAY PADA KASUS TERPILIH
1 Jumlah penggunaan antibiotik sesuai
clinical pathway pada 5 kasus
penyakit terpilih
2 Juml seluruh penggunaan antibiotik
pada 5 kasus penyakit terpilih
 FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI REKAM MEDIS
BULAN :
1. KETIDAKLENGKAPAN RINGKASAN RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP DALAM WAKTU 1X 24 JAM
NO VARIABEL TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah ringkasan resume medis pasien
rawat inap yang tidak terisi lengkap
dalam 1 bulan
2 Jumlah pasien rawat inap yang pulang
dan disurvei dalam 1 bulan
2. ANGKA KEJADIAN PULANG SEBELUM DINYATAKAN SEMBUH
1 Jumlah pasien pulang sebelum
dinyatakan sembuh dalam satu bulan
2 Jumlah seluruh pasien yang dirawat
dalam satu bulan
3. BOR/ ANGKA PENGGUNAAN TEMPAT TIDUR
 1 Jumlah hari perawatan rumah sakit
2 Jumlah tempat tidur x jumlah hari
dalam satu periode
4. AV LOS/RATA-RATA LAMANYA PENDERITA DIRAWAT
1 Jumlah lama dirawat (hari) pada
periode tertentu
2 Jumlah pasien keluar (hidup+mati)
pada periode yang sama
5. DEMOGRAFI PASIEN DENGAN DIAGNOSA KLINIS DHF
1 Pasien baru yang memiliki identitas
yang tercatat pada database disertai
wilayah (kecamatan)

FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BABAT
INSTALASI KEUANGAN
BULAN :
1. PENGADAAN INVENTARISASI SESUAI RBA
NO VARIABEL TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jumlah pengadaan inventarisasi
sesuai jadwal RBA
2 Jumlah seluruh pengadaan
inventarisasi
 INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARYOF MEASURES

BULAN ;
1. I- ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (AMI)
TANGGAL
NO VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Juml pasien IMA yg masuk dan
dirawatdi RS dlm 1 bulan yg diberikan
aspirin dlm 24 jam pertama masuk
(baik yg diberikan sbl maupun
sesudah tiba di RS)
2 juml seluruh pasien IMA berusia
> 18 th yg masuk dan dirawat di RS
dalam 1 bulan
2. I- STROKE (I- STK)
STROKE EDUCATION
 1 jml pasien stroke dlm 1 bulan yang
mendapatkan edukasi stroke selama
masa perawatan
2 jumlah seluruh pasien stroke rawat
inap dalam 1 bulan
2. I- STROKE (I- STK)
ASSESSED FOR REHABILITATION
1 jml pasien stroke dlm 1 bulan yang
dilakukan assesmen rehabilitasi atau
tindakan rehabilitasi
2 jumlah seluruh pasien stroke rawat
inap dalam 1 bulan
````````````````````````````````````````````````````````