LAPORAN BULANAN KLINIK

A. DATA UMUM
NO URAIAN DATA
1 NAMA KLINIK
2 KODE REGISTRASI KLINIK
3 ALAMAT LENGKAP KLINIK
4 TELEPON/ PONSEL KLINIK
5 E-MAIL KLINIK
6 BULAN & TAHUN PELAPORAN
 B. DATA KELAHIRAN DI KLINIK

NAMA ALAMAT TANGGAL &

NO NAMA BAYI L/ P
ORANG TUA LENGKAP JAM LAHIR

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

NO URAIAN DATA
1 2 3

1 JUMLAH BAYI BARU LAHIR MENDAPAT IMD

 UMUR
NORMAL/
KEHAMILAN BB/ TB
DIRUJUK
SAAT LAHIR
7 8 9
 C. DATA KEMATIAN DI KLINIK

NO NIK NAMA ALAMAT LENGKAP UMUR L/P

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
MATIAN DI KLINIK

TANGGAL SEBAB DASAR KEMATIAN

TEMPAT MENINGGAL
MENINGGAL DIAGNOSA ICD 10
7 8 9 10
 1. DATA KESAKITAN

JUMLAH KASUS BARU

NO JENIS PENYAKIT ICD 10

0-7 HARI 8-28 HARI 1-11 BLN 1-4 TH 5-9 TH 10-14 TH

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5

2. DATA KESAKITAN TERBANYAK

JUMLAH JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT ICD 10 KASUS KASUS
BARU LAMA
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
TAN

JUMLAH KASUS LAMA

15-19 TH 20-44 TH 45-59 TH > 59 TH L P JUMLAH

10 11 12 13 14 15 16
1. DATA KUNJUNGAN KLINIK

NO KEGIATAN KASUS BARU KASUS LAMA

1 2 3 4
JUMLAH KUNJUNGAN
1 PASIEN KE KLINIK
JUMLAH KUNJUNGAN
2
PESERTA JKN
JUMLAH KUNJUNGAN
3 PESERTA ASURANSI
KESEHATAN LAINNYA
JUMLAH PASIEN YANG
4 DIRUJUK KE PUSKESMAS,
KLINIK RAWAT INAP

JUMLAH PASIEN YANG

DIRUJUK KE FASILITAS
5 KESEHATAN RUJUKAN
TINGKAT LANJUT (FKRTL)

JUMLAH PASIEN
PENYAKIT TIDAK
6
MENULAR DIRUJUK KE
FKRTL

JUMLAH PASIEN YANG

DIRUJUK BALIK DARI
7
PUSKESMAS DAN KLINIK
RAWAT INAP

JUMLAH PASIEN YANG

8 DIRUJUK BALIK DARI
FKRTL

2. DATA PASIEN RAWAT INAP (APABILA KLINIK MENYELENGGARAKAN PELAYANAN RAWAT INAP)

NO KEGIATAN DATA
1 2 3
JUMLAH PASIEN RAWAT
1
INAP

JUMLAH IBU HAMIL,

MELAHIRKAN, NIFAS
2 DENGAN GANGGUAN
KESEHATAN DIRAWAT
INAP

JUMLAH ANAK BERUMUR

3 < 5 TAHUN SAKIT
DIRAWAT INAP
 JUMLAH PASIEN YANG
MENDERITA CEDERA/
4
KECELAKAAN DIRAWAT
INAP

JUMLAH PASIEN
5 PENYAKIT TIDAK
MENULAR DIRAWAT INAP

JUMLAH PASIEN YANG

6 KELUAR SEMBUH DARI
RAWAT INAP KLINIK

3. DATA PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (APABILA KLINIK MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN

NO KEGIATAN DATA
1 2 3
JUMLAH PENAMBALAN
1
GIGI TETAP
JUMLAH PENAMBALAN
2
GIGI SULUNG
JUMLAH PENCABUTAN
3
GIGI TETAP
JUMLAH PENCABUTAN
4
GIGI SULUNG
JUMLAH PEMBERSIHAN
5
KARANG GIGI

6 JUMLAH PREMEDIKASI/
PENGOBATAN
JUMLAH PELAYANAN
7
RUJUKAN GIGI
JUMLAH PEMASANGAN
8
GIGI TIRUAN

4. DATA PELAYANAN LABORATORIUM (APABILA KLINIK MENYELENGGARAKAN PELAYANAN LABORATORIUM)

NO KEGIATAN DATA DATA

1 2 3
1 JUMLAH PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
JUMLAH PEMERIKSAAN
2
KIMIA KLINIK
JUMLAH PEMERIKSAAN
3
URINALISA
JUMLAH PEMERIKSAAN
4 MIKROBIOLOGI DAN
PARASITOLOGI
 JUMLAH PEMERIKSAAN
5
IMUNOLOGI
JUMLAH PEMERIKSAAN
6
TINJA
NAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT)