Kamus Indikator

LAMPIRAN 7
KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
1. Area indikator: Asesment pasien
a. Judul Indikator Mutu: Inisiasi Menyusui Dini
1 Nama Indikator Inisiasi Menyusui dini (IMD)
2 Program Mutu
3 Dimensi Kelayakan Efisiensi Manfaat
Ketersediaan Efektivitas Keselamatan
Kesinambungan Ketepatan waktu
4 Tujuan Memperoleh gambaran angka inisiasi menyusui dini di ruang bersalin
RSI Sakinah
5 Dasar pemikiran/literatur StandarAkreditasiRS
6 Definisi Operasional Inisiasi menyusui dini adalah proses bayi menyusu kepada ibunya
segera setelah dilahirkan, dimana bayi dibiarkan mencari puting susu
ibunya sendiri (tidak disodorkan ke puting susu). Inisiasi menyusui
dini akan sangat membantu keberlangsungan pemberian ASI eksklusif
dan lama menyusui.
7 Kriteria Inklusi : Seluruh ibu baru melahirkan spontan di ruang bersalin RSI
Sakinah yang memungkinkan menyusui bayinya
Eksklusi : - ibu baru melahirkan yang tidak dapat menyusui bayinya
karena kondisi klinis (sectio caesaria, salah satu ibu atau
bayi diharuskan dirawat secara terpisah)
- Ibu baru melahirkan dengan kondisi salah satu ibu atau
bayi meninggal.
8 Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses danOutcome
9 Jenis Indikator Ratebased Persentase Lainnya:
10 Numerator Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD
11 Denominator Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD
----------------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1 bulan.
13 Target Pengukuran Indikator >90%
14 Sumber Data Medica lrecord Sistem pelaporan:
Catatandata Lainnya: LaporanKepuasanpasien
15 Target sampel dan Ukuran 640(jumlahsampelperbulan128)
sampel(n): 320-639(20%totalpopulasi)
64-319(jumlahsampelperbulan64)
<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
16 Metodologi Pengumpulan Retrospektif Concurrent

Data
17 Pengumpul data Chief VK
18 Frekuensi Penilaian Data Harian Tribulan Kuartal Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan Bulanan Triwulan Kuartal Lainnya:
1
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggungjawab
rencana analisis : pelayanan
Akan melakukan analisis data pasien yang dilakukan inisiasi
menyusui dini. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
21 Mohon dijelaskan bagaimana terhadap
Data kecenderungan
berupa kenaikandipapan
grafik akan dipasang atau penurunan persentase
pengumuman ruang
Hasil data akan bersalin
disebarluaskan pada staf:
d. Judul Indikator: HD Cito 30 menit
1 Nama Indikator HD Cito 30 menit

2 Program Mutu
4 Tujuan Memperoleh gambaran angka HD cito di HD Department RSI
Sakinah
5 Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Operasional HD atau Hemodialisis adalah proses pembersihan darah dari zat-zat
sampah, melalui proses penyaringan di luar tubuh dikarenakan ginjal
pasien tidak mampu melakukan proses tersebut. Disebut Hemodialisis
cito adalah kondisi dimana pasien memerlukan tindakan hemodialisis
secepat mungkin.
7 Kriteria HD cito : 30
Inklusi menit
- HD citoadalah Hemodialisis
30 menit dilaksanakan
di HD department RSIdalam waktu
Sakinah
Eksklusi : - HD reguler (tidak cito)
- pasien meninggal < 30 menit sebelum sempat HD (meski
sudah dimintakan HD cito) atau perubahan kondisi pasien
yang membuat tidak memungkinkan untuk dilakukan HD
(misal cardiac arrest.)
10 Numerator Jumlah HD cito 30 menit
11 Denominator Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah
12 Cara Pengukuran Jumlah HD cito 30 menit
----------------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah
14 Sumber Data Medical record Sistem pelaporan:
Catatan data Lainnya: Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran 640(jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): 320-639 (20% total populasi)
64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Data
17 Pengumpul data Chief HD
2
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggungjawab
rencana analisis : pelayanan akan melakukan analisis data Jumlah HD cito 30 menit.
Untuk bulan berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan persentase.
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman Hemodialisis
Hasil data akan Department
e. Kelengkapan pengisian inform consent

1 Nama Indikator Kelengkapan Pengisian inform consent
2 Program Mutu
4 Tujuan Memperoleh gambaran angka kelengkapan pengisian inform consent
di ruang rawat inap diRSI Sakinah
5 Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Operasional Inform consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan
oleh pasien atau keluarga pasien setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
Kelengkapan pengisian Informed consent adalah melakukan pengisian
lembar informed consent baik pada bagian yang diisi pasien/ keluarga
pasien maupun bagian yang diisi petugas dengan lengkap dan benar.
7 Kriteria Inklusi : - lembar informed consent yang terisi lengkap
Eksklusi : - lembar informed consent yang tidak terisi dengan lengkap
10 Numerator Jumlah lembar informed consent yang terisi lengkap
11 Denominator Jumlah semua informed consent yang digunakan
12 Cara Pengukuran Jumlah lembar informed consent yang terisi lengkap
----------------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah semua informed consent yang diisi
14 Sumber Data Medicalrecord Sistempelaporan:
Catatandata Lainnya: LaporanKepuasanpasien
15 Target sampel dan Ukuran 640(jumlahsampelperbulan128)
sampel(n): 320-639(20%totalpopulasi)
64-319(jumlahsampelperbulan64)
<64(jumlahsampelperbulan100%populasi)
16 Metodologi PengumpulanData Retrospektif Concurrent

17 Pengumpul data Chief Ward
18 Frekuensi PenilaianData Harian Tribulan Kuartal Lainnya:Bulanan
3
20 Mohon dijelaska nmengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggungjawab
rencana analisis : pelayanan akan melakukan analisisdata Jumlah lembar informed
consent yang terisi lengkap. Untuk bulan berikutnya analisis akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
persentase.
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman ruang rawat
Hasil data akan inap.
2. Area Indikator: Pelayanan Laboratorium

Judul Indikator: Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
1 Nama Indikator Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
2 Program Mutu
3 Dimensi Kelayakan Efisiensi Ketersediaan KetepatanWaktu
Kesinambungan Manfaat Efektivitas Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium.
5 Dasar pemikiran/literatur Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6 Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada orang yang salah.
7 Kriteria Inklusi : hasil laboratorium yang diserahkan kepada pasien

Eksklusi: hasil laboratorium yang tidak diambil atau tidak
diserahkan.
10 Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu
bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan.
11 Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut.
12 Cara Pengukuran Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu
bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan.
--------------------------------------------------------x100
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut.
13 Target Pengukuran Indikator 100 %
14 Sumber Data Medical record Sistem pelaporan: Catatan data
Lainnya: lembar expertise Laporan Kepuasan pasien
4
15 Target sampel danUkuran 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): 320-639(20% total populasi)
Tempat pengambilan data: Instalasi Laboratorium

16 Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Concurrent
17 Pengumpul data Laboratorium Chief
20 Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
mengenai rencana analisis : melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium rutin. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian.
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman
hasil data akan disebarluaskan instalasi laboratorium
pada staf:
3. Area Indikator: Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging

Judul Indikator: Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Radiologi
1. JudulIndikator Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Radiologi
2. Program Mutu
3 Dimensi Kelayakan EfisiensiKetersediaanKetepatan

KesinambunganManfaatKeselamatan Efektifitas
4. Tujuan Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan Radiologi
Dilakukan Oleh Tenaga Ahli Untuk Memastikan Ketepatan
Diagnosis
5. Dasar pemikiran Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart Pelayanan
/literature Minimal RumahSakit
6. Definisi Pelaksanaan ekspertasi Radiologi adalah dokter spesialis

Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan Radiologi. Bukti dilakukan
ekspertasi adalah adanya bacaan hasil imaging dan tandatangan
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter
yang meminta
7. Kriteria Inklusi: Hasil pemeriksaan Radiologi

Eksklusi:-
8 Tipe Indikator Struktur Proses Outcome ProsesdanOutcome
9. Jenis Indikator Ratebased Persentase Lainnya:
10. Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan Radiologi yang diverifikasi hasilnya

oleh dokter spesialis Radiologi dalam satu bulan
5
11. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan Radiologi
12. Cara pengukuran Jumlah hasil pemeriksaan radiologi yang diverifikasi hasilnya
Oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
13. Target Pengukuran 100%

Indikator
14. SumberData Medical record Sistem Pelaporan Catatan Data

Lainnya : Lembar Expertise Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan 640 (jumlah sampel perbulan 128)

Ukuran sampel 320-639 (20% total populasi)
(n):Tempat 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
16. Metodologi Retrospektif Concurrent
Pengumpulan Data
17. Pengumpul data Chief Radiologi
18. Frekuensi Penilaian Data Harian Tribulan Kuartal Lainnya:Bulanan

19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan KuartalLainnya
4. Area Indikator: Prosedur Bedah

Judul Indikator: Kelengkapan Laporan Operasi
1 Judul Indikator Kelengkapan laporan operasi
2 Program Mutu
3 Dimensi Kelayakan Efisiensi Ketersediaan
KetepatanWaktu Kesinambungan Manfaat
Efektifitas Keselamatan Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter operator untuk melakukan
dokumentasi tindakan operasi yang tepat dan prosedural
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Akreditasi Rumah Sakit
6 Definisi Laporan operasi adalah semua pencatatan /dokumentasi tentang
tindakan pembedahan secara jelas dan terperinci mulai dari awal
sampai akhir dari tindakan pembedahan tersebut
7 Kriteria Inklusi :Seluruh pasien yang dilakukan tindakan dikamar
operasi
Eksklusi :-
8 Tipe Indikator Struktur Proses outcome Proses danOutcome
9 Jenis Indikator Rate Based Persentase Lainnya
10 Numerator Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam satu
bulan
6
12 Cara Pengukuran Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap
-------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam satu
bulan
13 Target Pengukuran Indikator 100%
14 Sumber Data Medical Record Sistem Pelaporan: Catatan data

Lainnya : Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran 640 (jumlah sampel perbulan 128),
64-319 (jumlah sampel perbulan64)
<64 (jumlah sampel perbulan100% populasi)
Tempat pengambilan data: Unit Kamar Operasi
16 Metodologi pengumpulan Retrospektif Concurent
data
17 Pengumpul Data Chief OK
18 Frekuensi Penilaian Data Harian Bulanan TribulanKuartalLainnya
19 Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan KuartalLainnya
5. Area Indikator : Penggunaan Anti biotika dan Obat Lainnya

Judul Indikator: Pasien TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS
1 Judul Indikator Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi
DOTS
2 Program MDGS
3 Dimensi Kelayakan Efisiensi
Ketersediaan KetepatanWaktu
Kesinambungan Manfaat
Efektivitas Keselamatan
4 Tujuan Terselenggarannya pelayanan rawat jalan pada pasien TB
dengan strategi DOTS.
5 Dasar pemikiran / literatur Panduan TB DOTS WHO.

6 Definisi Pelayanan pasien baru rawat jalan dengan TB yang
menggunakan 5 (lima) strategi penanggulangan TB Nasional.
Penegakan diagnosis, follow up, pengobatan pasien TB harus
melalui pemeriksaan mikroskopis TB, Pengobatan harus
menggunakan panduan obat anti TB yang sesuai dengan
standart penanggulangan TB nasional dan semua pasien TB
yang diobati harus di evaluasi secara Kohort sesuai dengan
penanggulangan TB Nasional.
7 Kriteria 1. Inklusi : Seluruh pasien baru rawat jalan dengan TB yang
diterapi dengan strategi DOTS.
2. Eksklusi : Pasien TB lama yang diterapi dengan Strategi
DOTS dirawat jalan.
7
8 Tipe Indikator Struktur Proses
Outcome Proses dan Outcome
10 Numerator Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi

DOTS.
11 Denominator Seluruh pasien baru TB rawat jalan.
12 Cara Pengukuran
Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi
DOTS
x100%
Seluruh pasien baru TB rawat jalan

Lainnya: hasil survey Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan 640 (jumlah sampel perbulan 128),

(n): 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
<64 (jumlah sampel perbulan 100%)
Tempat pengambilan data Unit Rawat Jalan
17 Pengumpul data Staf rawat jalan
18 Frekuensi Penilaian Data Harian Tribulan Kuartal Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan : Bulanan Triwulan Kuartal Lainnya:
6. Area Indikator : Kesalahan Medikasi

Judul Indikator : Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien tentang kesalahan pemberian
medikasi
1. Judul indikator Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien tentang
kesalahan pemberian medikasi
2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi Kelayakan Efisiensi Ketersediaan
Ketepatan waktu KesinambunganManfaat
Efektifitas Keselamatan
4. Tujuan Meningkatkan Angka pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(Sentinel,KTD,KNC,danKPC), serta mengurangi jumlah
insiden keselamatan pasien
5. Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS
8
6. Definisi Insiden Keselamatan Pasien:
a. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/Reportable circumstance
adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
b. Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/Nearmiss, Close call adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
c. KejadianTidakCidera(KTC)/ No harm incident Adalah
Insiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak
d. Menimbulkan cidera.
e. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverseevent adalah
insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien.
f. Sentinel Event adalah kejadian tak terduga (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
6. Kriteria Inklusi: Seluruh Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Eksklusi:-
7. Tipe indikator Struktur Proses Outcome Proses danOutcome
8. Jenis indikator Rate Based Persentase Lainnya:
9. Numerator -
10. Denominator -
11. Cara pengukuran Laporan Insiden Keselamatan Pasien
12. Target pengukuran 0 laporan
indikator
13. Sumber data Medical record Sistem pelaporan Catatan data Lainnya:
Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
14. Target sampel dan ukuran 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): 320639 (20% total populasi)
64319(jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data Rawat Inap
15. Metodologi pengumpulan Retrospektif Concurrent
Data
16. Pengumpul data KPRS
17. Frekuensi penilaian data Harian Tribulan Kuartal
18. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kuartal
7. Area Indikator:Anesthesi dan Penggunaan Sedasi

Judul Indikator: Kelengkapan Informed Consent anastesi
1 Judul Indikator Kelengkapan Informed Consent anestesi
2 Program Mutu
4 Tujuan Tergambarnya Kepatuhan petugas dalam melengkapi form
informed consent anestesi
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Akreditasi RumahSakit
6 Definisi Informed concent anestesi adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter anastesi
mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut
9
7 Kriteria Inklusi :Seluruh pasien bedah yang mendapat prosedur anestesi
Eksklusi:pasien yang mendapatkan anestesi lokal
8 Tipe Indikator Struktur Proses outcome Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator Rate Based Persentase Lainnya
10 Numerator Jumlah Informed Consentyang diisi dengan lengkap
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu bulan
14 Sumber Data Medical Record Sistem Pelaporan: Catatan data

15 Target sample dan Ukuran 640 (jumlah sampel perbulan 128),
<64 (jumlah sampel perbulan 100% Populasi)
Tempat pengambilan data: Unit Kamar Operasi
16 Metodologi Pengumpulan data Retrospektif Concurrent
17 Pengumpul Data Staf Anestesi
18 Frekuensi Penilaian Data Harian Bulanan TribulanKuartalLainnya
19 Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan KuartalLainnya
8. Area Indikator: Penggunaan darah dan produk darah

Judul Indikator : Kejadian Reaksi Tranfusi
1. Judul Indikator Kejadian Reaksi Tranfusi
2. Program Klinis
3 Dimensi Kelayakan Efisiensi KetersediaanKetepatan
KesinambunganManfaat KeselamatanEfektifitas
4. Tujuan Tergambarnya management Risiko pada Unit Pelayanan Darah
5. Dasar pemikiran Standart Akreditasi Rumah Sakit
/literature
6. Definisi Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi,
hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai,atau gangguan system imun
sebagai akibat pemberian tranfusi darah.
7. Kriteria Inklusi: seluruh pasien yang mendapat tranfusi darah
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator Struktur Proses Outcome ProsesdanOutcome
10. Numerator Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan
11. Denominator Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
13. Target Pengukuran 0%
Indikator
10
14. SumberData Medical record Sistem Pelaporan Catatan Data
15. Target sampel dan 640 (jumlah sampel perbulan 128)
(n):Tempat 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
Pengambilan data: Instalasi Pelayanan Darah

16 Metodologi Retrospektif Concurrent
Pengumpulan Data
17 Pengumpul data Staf Instalasi Pelayanan Darah
18 Frekuensi Penilaian Harian Tribulan Kuartal Lainnya:Bulanan

Data
19 Periode waktu Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya
Pelaporan
9. Area Indikator: Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Judul Indikator: Ketepatan Waktu penyediaan dokumen rekam medis pasien Rawat Inap 10
Menit
1. Judul indikator Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis pasien
Rawat Inap dalam waktu 10 Menit
2. Program Mutu
3. Dimensi Kelayakan KompetensiTehnis Ketersediaan
Kesinambungan Manfaat Efektifitas Keselamatan
4. Tujuan Kecepatan Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap dalam
Menyediakan Dokumen Rekam Medis
5. Dasar pemikiran/literature Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart Pelayanan

Minimal RumahSakit
6. Definisi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap adalah dokumen
rekam medis pasien baru/pasien lama yang digunakan
pada pelayanan rawat inap.
Ketepatan waktu pelayanan dokumen rekam medis rawat
inap adalah waktu mulai pasien menyerahkan surat
pengantar MRS sampai rekam medic rawat inap tersedia
dan siap dikirim ke rawat inap dalam waktu 10 Menit
7. Kriteria Inklusi :Seluruh Pasien yang mendaftar sebagai pasien
rawat inap
Eksklusi:-
9. Jenis indikator Rate Base Presentase Lainnya:
10. Numerator Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disediakan dalam waktu 10 Menit
11. Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien rawat
inap
11
12. Cara pengukuran Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disediakan dalam waktu 10 Menit
-------------------------------------------------------- x100 %
Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien rawat
inap
13. Target pengukuran100%
indicator
14. Sumber data Medical record Sistem Pelaporan Catatan Data
15. Target sampel dan ukuran 640 (jumlah sampel perbulan128)
Sampel(n): 320-639 (20% total populasi)
Tempat Pengambil Data Unit TPPRI
16. Metodologi pengumpulan Concurent Retrospektif
Data
17. Pengumpul data Staf TPPRI
18. Frekuensi penilaian data Harian Tribulan Kuartal Lainnya : Bulanan
19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya :
10. Area Indikator: Pencegahan dan control infeksi
b. Judul Indikator: Kelengkapan dalam pengisian lembar monitoring pemakaian IV kateter

1. Judul indikator Kelengkapan dalam pengisian lembar monitoring pemakaian IV
kateter
2. Program Mutu
KetepatanwaktuKesinamungan Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kelengkapan dalam pengisian lembar monitoring
pemakaian IV kateter.
Agar dapat memonitor dan mendapatkan informasi tentang
pemakaian IV
5. Dasar pemikiran/literatur Permenkes 1204 tentang kesehatan lingkungan Rumah Sakit
6. Definisi Lembar monitoring pemakaian iv kateter adalah lembar yang
diisi untuk pasien yang mendapatkan perawatan dengan iv
kateter, dan dimonitor mulai dari pemasangan sampai pelepasan
iv kateter
7. Kriteria Inklusi: seluruh lembar monitoring pemakaian iv kateter
Eksklusi: lembar monitoring iv kateter pada pasien yang tidak
dilakukan pemasangan iv kateter
9. Jenis indikator RateBased Persentae Lainnya:
10. Numerator Jumlah Lembar monitoring pemakaian iv kateter yang sudah
lengkap
11. Denominator Jumlah seluruh lembar monitoring pemakaian IV kateter
12
12. Cara pengukuran Jumlah Lembar monitoring pemakaian iv kateter yang sudah
lengkap
--------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh lembar monitoring pemakaian IV kateter
13. Target pengukuran indikator 100%
14. Sumber data Medical record Sistem pelaporan Catatan data
Lainnya: Survey Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
64319 (jumlah sampel perbulan 64)
64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Rawat inap
16. Metodologi pengumpulan data Retrospektif Concurrent
17. Pengumpul data Bagian kesehatan lingkungan dan cleaning servise
18. Frekuensi penilaian data Harian Tribulan Kuartal Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan KuartalLainnya:Semesteran
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Area Indikator: Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien
1. Judul indicator Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan Obat Sesuai
Perencanaan Kebutuhan Farmasi
2. Program Mutu
Ketepatan waktu Kesinambungan Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat sesuai perencanaan kebutuhan

farmasi
5. Dasar pemikiran/ literature Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014
tentang Standart Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
6. Definisi Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi sesuai perencanaan
kebutuhan farmasi.
7. Kriteria o Inklusi : Seluruh jenis obat yang ada di perencanaan
kebutuhan farmasi
o Eksklusi : Alkes
8. Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator Rate Based Persentase
10. Numerator Jumlah yang tidak terealisasi jenis obat dalam sebulan.
11. Denominator Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan
farmasi
12. Cara pengukuran Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi dalam sebulan
------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan
farmasi
13
13. Target pengukuran <10%
Indicator
Lainnya : Laporan Perencanaan Kebutuhan Farmasi
15. Target sampel dan ukuran 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : 320 639 (20%total populasi)
64 319 (jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data Logistik Farmasi
Data
17. Pengumpul data Staf Logistik Farmasi
19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya : Semesteran
14
2. Area Indikator : Pelaporan yng diwajibkan oleh peraturan perUndang-undangan (dipantau
oleh sekretariatan)
a. Judul Indikator : Cost recovery
1 Judul Indikator Cost recovery

2 Program Mutu
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
5 Dasar pemikiran / literature Kebijakan
6 Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu
7 Kriteria Inklusi : Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar
laporan keuangan
Eksklusi : Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan.
11 Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan..

----------------------------------------------------------------100%
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan.

14 Sumber Data Catatan data
15 Target sampel dan Ukuran sampel
(n) :
Tempat pengambilan data :
16 Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
17 Pengumpul data Sub Bagian Kepegawaian
18 Frekuensi Penilaian Data Harian
19 Periode waktu pelaporan Bulanan
a. Judul Indikator : Ketepatan pemberian informasi tentang biaya rawat inap dihitung
mulai dari advice DPJP memulangkan sampai pasien mengetahui informasi tersebut.
Batas waktu kurang dari 2 jam
1. Judul indicator Ketepatan pemberian informasi tentang biaya rawat inap
dihitung mulai dari advice DPJP memulangkan sampai
pasien mengetahui informasi tersebut. Batas waktu kurang
dari 2 jam
2. Program Mutu
15
4. Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam memberikan

informasi tentang biaya rawat inap dihitung mulai dari advice
dokter DPJP memulangkan sampai pasien mengetahui informasi
tersebut
5. Dasar pemikiran/ literatur Standar Akreditasi RS
6. Definisi Pengiriman/ penyerahan laporan Indikator Mutu sebagai
perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja
pelayanan secara periodic tanggal 10 disetiap bulannya.
7. Kriteria Inklusi : seluruh jumlah pasien yang akan pulang setelah
mendapatkan advice DPJP
Eksklusi : -
8. Tipe indicator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
9. Jenis indicator Rate Based Persentase Lainnya :
10. Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan informasi dengan
tepat tentang biaya rawat inap
11. Denominator Jumlah seluruh jumlah pasien yang akan pulang setelah
12. Cara pengukuran Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan informasi dengan
tepat tentang biaya rawat inap
----------------------------------------------------------- x100%
Jumlah seluruh jumlah pasien yang akan pulang setelah
13. Target pengukuran 100%
indicator
Lainnya: Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran o 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel(n): o 320 639 (20% total populasi)
o 64 319 (jumlah sampel perbulan 64)
o < z 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Unit Keuangan
16. Metodologi pengumpulanRetrospektif Concurrent

data
17. Pengumpul data Staf Keuangan
19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya : Semesteran
3. Area Indikator : Manajemen Resiko
16
c. Judul Indikator: Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diit
1. Judul indicator Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diit

2. Program Mutu
Ketepatanwaktu Kesinambungan Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

6. Definisi Kesalahan dalam memberikan diit adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet
7. Kriteria Inklusi : seluruh pasien yang mendapatkan

Eksklusi:-
9. Jenis indicator RateBased Persentase Lainnya:
10. Numerator Jumlah kesalahan yang terjadi saat pemberian diit dalam 24 jam
11. Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan diit dalam 24 jam
12. Cara pengukuran Jumlah kesalahan yang terjadi saat pemberian diit dalam 24 jam
---------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan diit dalam 24 jam
13. Target pengukuran indikator 60 %
Lainnya: Form Insiden Keselamatan Pasien
Data
17. Pengumpul data Unit instalasi gizi
19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya: Semesteran
4. Area Indikator: Manajemen penggunaan sumber daya

a. Judul Indikator: Respon time petugas tehnik elektromedis dalam menanggapi laporan
kerusakan alat.
1. Judul indicator Respon time petugas tehnik elektromedis dalam menanggapi
laporan kerusakan alat.
2. Program Mutu
Ketepatanwaktu Kesinamungan Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan petugas dalam menanggapi laporan
kerusakan alat.
5. Dasar pemikiran/ Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
Literature
17
6. Definisi Respon Time Menanggapi alat adalah Kecepatan waktu yang
Dibutuhkan mulai laporan kerusakan alat diterima oleh petugas
Elektromedis sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
terhadap alat yang rusak di unit/bagian yang melapor untuk ditindak
lanjuti maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
7. Kriteria Inklusi : Seluruh laporan Kerusakan alat yang dilaporkan
Eksklusi: Kerusakan yang tidak dilaporkan
8. Tipe indicator Struktur Proses Outcome Proses danOutcome
10. Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi 15 menit dalam 1
bulan
11. Denominator Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi 15 menit dalam 1
bulan
-----------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat yang dilapokan
dalam satu bulan
Indicator
15. Target sampel dan 640 (jumlah sampel perbulan 128),
ukuran 320639 (20% total populasi)
Sampel(n): 64319 (jumlah sampel perbulan 64)
64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan Bagian UPS
data
16. Metodologi Retrospektif Concurrent
pengumpulan data
17. Pengumpul data Petugas UPS
18. Frekuensi penilaian data Harian Tribulan Kuartal Lainnya: Bulanan
h. Judul Indikator: Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal kebutuhan.
1. Judul indicator Angka pemenuhan layanan transportasi sesuai dengan jadwal
kebutuhan.
2. Program Mutu
4. Tujuan Tergambarnya pemenuhan kebutuhan layanan transportasi
sesuai
5. Dasar pemikiran/literatur 1. Standart Pelayanan Minimal Kemenkes 2008
2. SK Direktur tentang Kebijakan Transpotasi.
6. Definisi Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan kedinasan
adalah kesesuaian antara permintaan dan pemenuhan kebutuhan
ambulance pasien dan kedinasan yang diajukan oleh Unit
pengguna.
7. Kriteria Inklusi: Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien
dan kedinasan.
Eksklusi: Permintaan layanan transportasi yang bukan
kepentingan pasien dan kedinasan.
18
9. Jenis indicator Rate Based Persentae Lainnya:
10. Numerator Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan
kedinasan
11. Denominator Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien dan
kedinasan.
12. Cara pengukuran Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan
kedinasan dalam satu bulan
--------------------------------------------------------------------x100%
Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien dan
kedinasan dalam satu bulan
Indicator
14. Sumber data Medical record Sistempelaporan Catatan data
15. Target sampel dan ukuran 640 (jumlah sampel perbulan128),
Tempat pengambilan data Rawat Inap
data
17. Pengumpul data Petugas Ambulance (driver)
5. Area Indikator: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Judul Indikator: Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi
Rawat Jalan
1. Judul indicator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan
Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan
2. Program Mutu
Ketepatanwaktu Kesinambungan Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
5. Dasar pemikiran/literature Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
6. Definisi Waktu tunggu pelayanan obat Racikan dan Non Racikan
adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat Racikan dan Non Racikan
di Instalasi Farmasi Rawat Jalan (1 dan 2) Instalasi
Farmasi: Pelayanan Farmasi yang dilakukan pada pasien
rawat jalan (Umum dan Tanggungan Asuransi) Instalasi
Farmasi BPJS: Pelayanan Farmasi yang dilakukan pada
pasien rawat jalan (Tanggungan Asuransi BPJS)
19
7. Kriteria Inklusi: Seluruh resep pasien rawat jalan yang diterima
oleh farmasi
Eksklusi: pasien Rawat Inap
8. Tipe indicator Struktur Proses Outcome
Proses dan Outcome
10. Numerator Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang
Disurvei dalam satubulan
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang disurvei
dalam satu bulan
-----------------------------------------------------
Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
13. Target pengukuran indikator 30menit Obat Non Racikan
60menit Obat Racikan
Tempat pengambilan data Instalasi Farmasi
17. Pengumpul data Staf Farmasi
19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya:Semesteran
d. Judul Indikator: Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai Dengan Jadwal
Praktik
1 Judul Indikator Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai
Dengan Jadwal Praktik
2 Program Mutu
4 Tujuan Peningkatan kedisiplinan dokter
5 Dasar pemikiran/literature Standart Pelayanan Minimal
6 Definisi Ketepatan waktu kedatangan adalah ketepatan waktu
kedatangan dokter spesialis Rawat Jalan sesuai dengan jadwal
praktik yang sudah ditentukan Toleransi waktu keterlambatan
<30 menit
7 Kriteria Inklusi: Seluruh dokter spesialis yang praktik di RJ
Eksklusi: Dokter spesialis yang tidak praktik di RJ
20
10 Numerator Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai dengan
Jadwal praktik dalam hari tersebut
11 Denominator Seluruh dokterspesialis RJ yang praktik dalam satu hari
12 Cara Pengukuran Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai dengan
jadwal praktik dalam hari tersebut
--------------------------------------------------------x100%
Seluruh dokter spesialis RJ yang praktik dalam satu hari
Lainnya: hasil survey Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel danUkuran sampel 640 (jumlah sampel perbulan 128),
(n): 320-639 (20% total populasi)
<64 (jumlah sampel perbulan 100%
Tempat pengambilan data Unit Rawat Jalan

17 Pengumpul data Staf PR-Marketing dan Rawat jalan
19 Periode waktu pelaporan : Bulanan Triwulan Kuartal Lainnya:
e. Judul Indikator: RataRata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
<72 jam
1. Judul indicator RataRata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama <72 jam
2. Program Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Dimensi Kelayakan Ketersediaan Kesinambungan
Manfaat Efektifitas Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya Keberhasilan Perawatan Intensif
5. Dasar pemikiran/literature Standart Akreditasi RS
6. Definisi Pasien yang kembali ke perawatan intensif dan ke ruang rawat
inap dengan kasus yang sama dalam waktu <72jam
7. Kriteria Inklusi: Seluruh Pasien yang dirawat di Ruang Intensif Care

Unit
Eksklusi:-
9. Jenis indicator RateBaset Presentase Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama <72 jam
11. Denominator Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
21
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama <72 jam
-------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
indicator
14. Sumber data Medical record Sistem Pelaporan Catatan Data
Sampel(n): 320-639 (20% total populasi)
<64 (jumlah sampel perbulan 100%
Tempat pengambilan data Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)

16. Metodologi pengumpulan Retrospektif Concurent
data
17. Pengumpul data Instalasi Perawatan Intensif

19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya :
6. Area Indikator: Harapan dan kepuasan staf

Judul Indikator: Tingkat Kepuasan dokter
1. Judul indicator Tingkat Kepuasan Dokter
2. Program Mutu
Ketepatan waktu Kesinamungan Manfaat
4. Tujuan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan Dokter terhadap
pekerjaannya Di RSI Sakinah Mojokerto
2. Untuk mengetahui Dokter yang dianggap memiliki kepuasan
kerja tertinggi dan terendah
3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kepuasan
Dokter di RSI Sakinah Mojokerto.
5. Dasar pemikiran/literature SPM
6. Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap
kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan bekerja bagi Dokter. Dokter yang dimaksud
adalah seluruh dokter baik dokter internal maupun eksternal, dokter
yang sudah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti dan secara
aktif masih bekerja di RSI Sakinah Mojokerto
22
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Dokter yang disurvei
Eksklusi : Dokter yang cuti, tugas di luar Rumah Sakit
9. Jenis indicator Ratebased Persentase Lainnya:
10. Numerator Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-element
tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS
11. Denominator Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama
12. Cara pengukuran Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-element
tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama
13. Target pengukuran indicator 70%
14. Sumberdata Medical record Sistem pelaporan: Catatan data
Lainnya: Laporan Kepuasan staf
15. Target sampel dan ukuran 640(jumlah sampel perbulan 128)
Sampel(n): 320-639(20% total populasi),
64-319(jumlah sampel perbulan 64)
<64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Rawat Inap dan Rawat Jalan
17. Pengumpul data Staf HRD
18. Frekuensi penilaian data Harian Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya
19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya:Semester
23
7. Area Indikator: Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik
Judul Indikator: Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di rumah sakit
1 Judul Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap rumah sakit
islam Sakinah didalam wilayah kabupaten Mojokerto
2 Program Mutu
4 Tujuan Untuk mengetahui jumlah 10 wilayah kecamatan pengguna
layanan rawat inap di RSI Sakinah Mojokerto
5 Dasar pemikiran/literature Standart Pelayanan Minimal RS
6 Definisi 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap diRSI Sakinah
Mojokerto adalah 10 wilayah (kecamatan ) yang memiliki angka
kunjungan terbanyak dirawat inap
7 Kriteria Inklusi: Seluruh Wilayah kecamatan di kabupaten Mojokerto
Eksklusi: Luar Wilayah Kabupaten Mojokerto
8 Tipe Indikator Struktur Proses outcome Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator RateBased Persentase Lainnya
10 Numerator 10 besar daerah terbanyak di pelayanan rawat inap
11 Denominator -
12 Cara Pengukuran Mendata dan mengelompokkan 10 besar daerah pengguna
pelayanan rawat inap di dalam wilayah kabupaten Mojokerto
13 Target Pengukuran Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di dalam
wilayah kabupaten Mojokerto
14 SumberData Medical Record Sistem Pelaporan: Catatan data
15 Target sample dan Ukuran -
sampel(n):
Tempat pengambilan data: Unit Rekam Medik
16 Metodologi Pengumpulan data Retrospektif Sistem Pelaporan: Catatandata
17 Pengumpulan Data Staf Rekam Medik
18 Frekuensi Penilaian Data Harian Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya
19 Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kaurtal Lainnya
24
8. Area Indikator: Manajemen Keuangan
a. Judul Indikator: Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB (Anggaran
pendapatan belanja)
1 Judul Indikator Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB
2 Program Mutu
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Kesesuaian pengadaan barang dengan APB
5 Dasar pemikiran/literatur APB Rumah Sakit
6 Definisi Barang Inventaris adalah barang yang usia manfaatnya >2
tahun dan Harga/Nilai Pembeliannya diatas 200 ribu/jenis
barang/unit.
Ketidaksesuaian pengadaan barang Inventaris sesuai
dengan APB adalah Ketidaksesuaian Pengajuan pengadaan
barang dari unit dengan APB
7 Kriteria Inklusi : Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai
dengan APB
Eksklusi: Jumlah pengadaan barang yang bukan inventaris
10 Numerator Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan APB
11 Denominator Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
12 Cara Pengukuran Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan APB
------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
15 Target sampel dan Ukuran sampel(n): 64
Tempat pengambilan data: Unit IRT

17 Pengumpul data Unit IRT
25
b. Judul Indikator: Kelengkapan Berkas Administrasi Pada Pasien Pulang Rawat Inap
Tanggungan Asuransi
1 Judul Indikator Kelengkapan berkas administrasi pasien pulang rawat inap
tanggungan asuransi
2 Program Mutu
3 Dimensi Efektif dan Efisien
4 Tujuan Berkas administrasi pasien pulang rawat inap tanggungan
asuransi menjadi lengkap sesuai dengan persyaratan yang
ditentukan oleh asuransi
5 Dasar pemikiran/literature SPO
6 Definisi Berkas administrasi pasien pulang dinyatakan lengkap

apabila ada: berkas resume medis yang diisi lengkap, surat
jaminan, ID Card pasien, copy hasil pemeriksaan
penunjang, dan ketentuan lain yang ditentukan oleh
asuransi penanggung.
7 Kriteria Inklusi :Jumlah pasien tanggungan asuransi.
Eksklusi: Jumlah pasien tanggungan perusahaan dan pasien
umum
10 Numerator Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien
pulang rawat inap tanggungan asuransi.
11 Denominator Jumlah seluruh berkas administrasi pasien pulang rawat
inap tanggungan asuransi.
12 Cara Pengukuran Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien
pulang rawat inap tanggungan asuransi.
--------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh berkas administrasi pasien
Pulang rawat inap tanggungan asuransi.
15 Target sampel danUkuran sampel(n): 128
Tempatpengambilandata: Unit Finance

17 Pengumpul data Unit Finance
26
9. Area Indikator: Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Judul Indikator:Tempat tidur dengan pengaman
1 Judul Indikator Ketersediaan tempat tidur dengan pengaman
2 Program Keselamatan pasien
4 Tujuan Mencegah terjadinya pasien jatuh dari tempattidur
5 Dasar pemikiran /literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Tempat tidur pengaman adalah tempat tidur yang memiliki pagar
pengaman yang digunakan untuk mencegah terjadinya pasien jatuh dari
tempat tidur dan sebagainya yang berakibat kecacatan atau kematian.
7 Kriteria Inklusi: Jumlah tempat tidur
Eksklusi : -
8 Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
10 Numerator Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman

11 Denominator Jumlah banyaknya tempat tidur
12 Cara Pengukuran Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah banyaknya tempat tidur
13 TargetPengukuran 100%
Indikator
14 SumberData Medical record Sistem pelaporan:
Catatan data Lainnya Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran 640 (jumlah sampel perbulan 128)
<64 (jumlah sampel perbulan 100%populasi)
Tempat pengambilan data: Unit Kelas 3
Data
17 Pengumpul data Staf Unit Kelas 3
27
b. Judul Indikator: Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian
1. Judul indicator ResponTime pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian

2. Program Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan keamanan dalam menanggapi
pelaporan kejadian yang ada dirumah sakit
5. Dasar pemikiran/literatur Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
6. Definisi Respon Time adalah kecepatan pelayanan keamanan dirumah sakit
sejak ada pelaporan kejadian misalnya : pencurian, kebakaran, dll
sampai petugas keamanan datang saat kejadian
7. Kriteria Inklusi: Seluruh laporan Kejadian yang dilaporkan ke unit security

Eksklusi: Kejadian yang tidak dilaporkan
9. Jenis indicator RateBased Persentae Lainnya:
10. Numerator Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi 15 menit dalam satu bulan
11. Denominator Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan dalam satubulan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi 15menit
dalam satubulan
-----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan
indicator
15. Target sampel dan ukuran 640 (jumlah sampel perbulan128),
Sampel(n): 320639 (20%total populasi)
64319 (jumlah sampel perbulan64)
<64 (jumlah sampel perbulan100% populasi)
Tempat pengambilan data Unit Keamanan
Data
17. Pengumpul data Staf Pelayanan Keamanan
28
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Area Indikator : Proses Identifikasi pasien dengan benar.
Judul Indikator : Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang
identitas pada pasien baru Rawat Inap.
1. Judul indicator Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang
identitas pada pasien baru Rawat Inap
2. Program Keselamatan pasien

3. Dimensi Kelayakan Efisiensi
Ketersediaan Ketepatanwaktu
Kesinamungan Manfaat
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam memberikan penjelasan kepada

pasien tentang gelang identitas pasien
5. Dasar Standart MinimalRS
pemikiran/literatur
6. Definisi Gelangi dentitas pasien adalah salah satu alat yang digunakan dalam
melakukan identifikasi pasien, gelang yang dipakai oleh pasien rawat
inap yang memiliki 3 parameter yaitu nama, umur dan nomer register
gelang identitas pasien berfungsi untuk mencegah terjadinya Insiden
Keselamatan Pasien.
7. Kriteria Inklusi: Seluruh pasien baru rawat inap yang disurvei
Eksklusi:-
8. Tipe indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
9. Jenis indikator RateBased Persentae Lainnya:
10.Numerator Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang fungsi gelang identitas
pasien oleh petugas
11.Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
12.Cara pengukuran Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang
Fungsi gelang identitas pasien oleh petugas
---------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
13.Target pengukuran100%
indikator
14.Sumber data Medical record Sistem pelaporan Catatan data
15.Target sampel dan 640(jumlah sampel perbulan 128),
ukuran 320639(20% total populasi)
Sampel(n): 64319(jumlah sampel perbulan 64)
Tempat Rawat inap
pengambilan data
16.Metodologi Retrospektif Concurrent
pengumpulan data
17.Pengumpul data Unit KPRS
18.Frekuensi penilaian Harian Tribulan Kuartal Lainnya: Bulanan
data
19.Periode waktu Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya:
pelaporan
29
2. Area Indikator: Meningkatkan Komunikasi yang efektif
Judul Indikator: Penggunan metode SBAR saat menerima telepon
1. Judul indicator Penggunan metode SBAR saat menerima telepon
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan metode
SBAR saat menerima telepon
6. Definisi Komunikasi SBAR adalah metode terstruktur untuk
mengkomunikasikan informasi penting yang
membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi
terhadap eskalasi yang efektif dan meningkatkan keselamatan
pasien
7. Kriteria Inklusi: Seluruh komunikasi pertelepon yang dilakukan antara
dokter dan perawat
Eksklusi:-
10. Numerator Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan metode
SBAR
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan metode
SBAR
-------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
indicator
Tempat pengambilan data Rekam Medik

data
17. Pengumpul data Unit KPRS
3. Area Indikator: Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

Judul Indikator: Kepatuhan pelabelan obat High Alert
30
1. Judul indicator Kepatuhan pelabelan obat High Alert
Ketepatan waktu Kesinambungan
Manfaat Efektifitas Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
meningkatkan
keselamatanpasiendanmengurangiinsidenkeselamatanpasien
6. Definisi Obat high alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko lebih
tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi/
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya) Kepatuhan
pelabelan adalah kepatuhan petugas farmasi dalam
memberikan penandaan/ stiker pada obatobatan jenis high
alert sebelumobat tersebut digunakan/dimasukkan ke dalam
kotak emergensi
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Obat High Alert
Eksklusi:-
10. Numerator Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan pelabelan
11. Denominator Jumlah obat high alert yang ada di Unit
12. Cara pengukuran Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan Pelabelan
-----------------------------------------------------x100% Jumlah
obat high alert yang ada di Unit
Indicator
Tempat pengambilan data ICU, OK dan IGD
16. Metodologi pengumpulanRetrospektif Concurrent

data
17. Pengumpul data Tim KPRS
4. Area Indikator : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan
pada pasien yang benar
31
Judul Indikator : Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan
operasi
1. Judul indicator Tidak ada kejadian salah. lokasi, prosedur dan pasien pada
tindakan operasi.
2. Program Keselamatan Pasien.
3. Dimensi Kelayakan Ketersediaan
Ketepatan waktu Efisiensi
4. Tujuan Tergambarnya ketelitian petugas dalam memastikan lokasi
pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan pada pasien
yangbenar
5. Dasar pemikiran/ literature Standar Akreditasi RS
6. Definisi Tidak terjadi kesalahan pada penandaan lokasi operasi,
prosedur tindakan operasi dan pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi sehingga akan mengurangi insiden
keselamatan pasien
7. Kriteria Inklusi : jumlah seluruh laporan kejadian salah lokasi,
prosedur dan pasien pada tindakan operasi
Eksklusi:-
9. Jenis indicator Rate Based Persentase Lainnya:
10. Numerator -
11. Denominator -
12. Cara pengukuran Laporan kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada
tindakan operasi

indicator
Sampel(n): 320639(20% total populasi)
64319(jumlah sampel perbulan 64)
<64(jumlah sampel perbulan100%populasi)
Tempat pengambilan data KPRS
data
17. Pengumpuldata KPRS
5. Area Indikator : Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan
32
Judul Indikator: Kejadian Luka Dekubitus
1. Nama indikator : Kejadian Luka Dekubitus

2. Program : Pencegahan dan Pengendalian RumahSakit
3. Dimensi mutu Kelayakan Efisiensi
Ketersediaan Ketepatan Waktu
4. Tujuan 1. Mendapatkan data dasar endemic angka
kejadian luka dekubitus
2. Menurunkan angka kejadian infeksi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi
6. Definisi operasional Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan dibawah

kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai
tulang akibat adanya penekanan pada suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat.
7. Kriteria Inklusi : Semua pasien tirah baring total yang di
dapatkan luka dekubitus saat pasien MRS di RSI
Sakinah.
Eksklusi :-
8. Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan
Outcome
10. Numerator Banyaknya kejadian luka dekubitus baru
11. Denominator Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
12. Cara Pengukuran Banyaknya kejadian luka dekubitus baru
-------------------------------------------------- x1000
Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
==%
13. Target Pengukuran Indikator 0%
14. SumberData Medical record Sistem pelaporan: `
Catatan data Laporan Kepuasan pasien
Lainnya: hasil surveilans infeksi RS
15. Target sampel dan ukuran sampel(n) 640 (jumlah sampel perbulan 128
320-639 (20% total populasi)
64-319( jumlah sampel perbulan 64)
<64 ( jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Unit rawat inap
16. Metodologi Pengumpulan Data Retrospektif Concurrent
17. Pengumpul data Staf rawat inap/rawat jalan/ IPCN/IPCLN (PPI)
18. Frekuensi Penilaian Data Harian Tribulan
Kuartal Bulanan
Lainnya:
19. Periode waktu pelaporan Bulanan Triwulan
Kuartal Lainnya:
6. Area Indikator : Mengurangi resiko cidera akibat jatuh

Judul Indikator: Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
33
1. Judul indikator Kepatuhan Pemasangan Penandaan RisikoJatuh/Stiker Kuning
2. Program Keselamatan pasien
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan Pemasangan
Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning
5. Dasar pemikiran/literature Standart Minimal RS

6. Definisi Kepatuhan Petugas dalam melakukan pemasangan penandaan
Risiko Jatuh pada Bed Tempat tidur pasien/pemasangan Stiker
Kuning pada gelang identitas pasien pada seluruh pasien Rawat
Inap yang memiliki Risiko terjatuh
7. Kriteria o Inklusi : Seluruh pasien yang berisiko jatuh
o Eksklusi : -
8. Tipe indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome
9. Jenis indikator Rate Based Persentae Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan
Risiko Jatuh/Stiker Kuning
11. Denominator Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang sudah dilakukan pemasangan penandaan
risiko Jatuh/Stiker Kuning
---------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
13. Target pengukuran indikator 100%

Sampel (n): 320639 (20% total populasi)
17. Pengumpul data Unit KPRS

19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya:
34

Kamus Indikator

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 7

KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

16 Metodologi Pengumpulan Retrospektif Concurrent

d. Judul Indikator: HD Cito 30 menit

1 Nama Indikator HD Cito 30 menit

16 Metodologi Pengumpulan Retrospektif Concurrent

e. Kelengkapan pengisian inform consent

16 Metodologi PengumpulanData Retrospektif Concurrent

2. Area Indikator: Pelayanan Laboratorium

5 Dasar pemikiran/literatur Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar

7 Kriteria Inklusi : hasil laboratorium yang diserahkan kepada pasien

Tempat pengambilan data: Instalasi Laboratorium

3. Area Indikator: Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging

3 Dimensi Kelayakan EfisiensiKetersediaanKetepatan

6. Definisi Pelaksanaan ekspertasi Radiologi adalah dokter spesialis

7. Kriteria Inklusi: Hasil pemeriksaan Radiologi

9. Jenis Indikator Ratebased Persentase Lainnya:

10. Numerator Jumlah Hasil pemeriksaan Radiologi yang diverifikasi hasilnya

13. Target Pengukuran 100%

14. SumberData Medical record Sistem Pelaporan Catatan Data

15. Target sampel dan 640 (jumlah sampel perbulan 128)

18. Frekuensi Penilaian Data Harian Tribulan Kuartal Lainnya:Bulanan

4. Area Indikator: Prosedur Bedah

14 Sumber Data Medical Record Sistem Pelaporan: Catatan data

5. Area Indikator : Penggunaan Anti biotika dan Obat Lainnya

5 Dasar pemikiran / literatur Panduan TB DOTS WHO.

10 Numerator Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi

11 Denominator Seluruh pasien baru TB rawat jalan.

13 Target Pengukuran Indikator 100%

14 Sumber Data Medical record Sistem pelaporan: Catatan data

15 Target sampel dan 640 (jumlah sampel perbulan 128),

6. Area Indikator : Kesalahan Medikasi

6. Kriteria Inklusi: Seluruh Laporan Insiden Keselamatan Pasien

7. Area Indikator:Anesthesi dan Penggunaan Sedasi

14 Sumber Data Medical Record Sistem Pelaporan: Catatan data

8. Area Indikator: Penggunaan darah dan produk darah

Pengambilan data: Instalasi Pelayanan Darah

18 Frekuensi Penilaian Harian Tribulan Kuartal Lainnya:Bulanan

9. Area Indikator: Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

5. Dasar pemikiran/literature Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart Pelayanan

10. Area Indikator: Pencegahan dan control infeksi

b. Judul Indikator: Kelengkapan dalam pengisian lembar monitoring pemakaian IV kateter

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

4. Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat sesuai perencanaan kebutuhan

1 Judul Indikator Cost recovery

11 Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

12 Cara Pengukuran Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan..

13 Target Pengukuran Indikator 100%

4. Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam memberikan

Tempat pengambilan data Unit Keuangan

16. Metodologi pengumpulanRetrospektif Concurrent

3. Area Indikator : Manajemen Resiko

1. Judul indicator Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diit

5. Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS

7. Kriteria Inklusi : seluruh pasien yang mendapatkan

4. Area Indikator: Manajemen penggunaan sumber daya

19. Periode waktu pelaporan Bulanan Tribulan Kuartal Lainnya: Semesteran

5. Area Indikator: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Tempat pengambilan data Unit Rawat Jalan

7. Kriteria Inklusi: Seluruh Pasien yang dirawat di Ruang Intensif Care

Tempat pengambilan data Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)

18. Frekuensi penilaian data Harian Tribulan Kuartal Lainnya : Bulanan

6. Area Indikator: Harapan dan kepuasan staf