PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO DINAS KESEHATAN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118 Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

HASIL BACAAN RADIOLOGI HASIL BACAAN RADIOLOGI

No. RM : No. RM :
Nama : Nama :
Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Alamat : Alamat :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Keteterangan Klinis : Keteterangan Klinis :

KESIMPULAN / HASIL : KESIMPULAN / HASIL :

Situbondo, Situbondo,
Dokter Penanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab
Pasien Pasien

(………………………………………) (………………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Terang Dokter Tanda Tangan dan Nama Terang Dokter