PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

BUKTI PELAYANAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bwah ini :

Nama : Indah Purwaningsih S.ST

Alamat Lengkap : RSUD Besuki ( Jl. Olahraga No.55 Besuki )

Jabatan : Kepala Ruangan Bersalin

Telah Melaksanakan Tindakan : …………………………………………………………………………………………

Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

No. Kartu : …………………………………………………………………………………………

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………

Situbondo,

Pasien / Keluarga Pasien Kepala Ruangan Bersalin

Bidan

( ………………………………………………… ) INDAH PURWANINGSIH. S.ST

NIP : 19720715 199301 2 002