PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PERHENTIAN LUAS
KECAMATAN LOGAS TANAH DARAT KECAMATAN LOGAS TANAH DARAT KECAMATAN LOGAS TANAH DARAT
Jl. Jendral Sudirman, Desa Perhentian Luas Kode Pos 29561 Jl. Jendral Sudirman, Desa Perhentian Luas Kode Pos 29561 Jl. Jendral Sudirman, Desa Perhentian Luas Kode Pos 29561
Call Center 081378258400 e-mail: pkmperhentian@gmail.com Call Center 081378258400 e-mail: pkmperhentian@gmail.com Call Center 081378258400 e-mail: pkmperhentian@gmail.com

Tgl resep :................................................................... Tgl resep :............................................................................. Tgl resep :..................................................................................

No. Resep :................................................................... No. Resep :............................................................................. No. Resep :..................................................................................

No. RM :................................................................... No. RM :............................................................................. No. RM :...................................................................................

Pemeriksa :................................................................... Pemeriksa :............................................................................. Pemeriksa :...................................................................................

R / R / R /
 BPJS

Pro / JK :................................................. L / P BPJS BPJS

BB / TTl :.................................................. Pro / JK :................................................. L / P Pro / JK :................................................. L / P

Diagnosa :.................................................. BB / TTl :.................................................. BB / TTl :..................................................

Alamat :.................................................. Diagnosa :.................................................. Diagnosa :..................................................

Alamat :.................................................. Alamat :..................................................

 TELAAH RESEP TELAAH RESEP TELAAH RESEP
No Aspek Telaah Ada Tidak No Aspek Telaah Ada Tidak No Aspek Telaah Ada Tidak

1 Aspek Administratif 1 Aspek Administratif 1 Aspek Administratif

Nama dan Paraf Dokter Nama dan Paraf Dokter Nama dan Paraf Dokter
Tanggal Resep Tanggal Resep Tanggal Resep
Nama Pasien Nama Pasien Nama Pasien
Umur Pasien Umur Pasien Umur Pasien
Berat Badan Pasien Berat Badan Pasien Berat Badan Pasien
Ruangan / unit asal resep Ruangan / unit asal resep Ruangan / unit asal resep
2 Aspek Farmasetik 2 Aspek Farmasetik 2 Aspek Farmasetik
Nama, Bentuk, Kekuatan Sediaan Nama, Bentuk, Kekuatan Sediaan Nama, Bentuk, Kekuatan Sediaan
Dosis Obat Dosis Obat Dosis Obat
Jumlah Obat Jumlah Obat Jumlah Obat
Aturan dan Cara Penggunaan obat Aturan dan Cara Penggunaan obat Aturan dan Cara Penggunaan obat
3 Aspek Klinis 3 Aspek Klinis 3 Aspek Klinis
Ketepatan indikasi, dosis, waktu, Ketepatan indikasi, dosis, waktu, Ketepatan indikasi, dosis, waktu,
dan durasi pengobatan dan durasi pengobatan dan durasi pengobatan
Duplikasi Pengobatan Duplikasi Pengobatan Duplikasi Pengobatan
Alergi dan ROTD Alergi dan ROTD Alergi dan ROTD
Kontra indikasi Kontra indikasi Kontra indikasi
Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat
Kesesuaian Resep dengan Kesesuaian Resep dengan Kesesuaian Resep dengan
Formularium Formularium Formularium

PERSETUJUAN PERUBAHAN OBAT PERSETUJUAN PERUBAHAN OBAT PERSETUJUAN PERUBAHAN OBAT

Perubahan Obat Keterangan Paraf Dokter Perubahan Obat Keterangan Paraf Dokter Perubahan Obat Keterangan Paraf Dokter
Tertulis Menjadi Tertulis Menjadi Tertulis Menjadi

Yang Menelaah Yang Menelaah Yang Menelaah