KLINIK IZZA KLINIK IZZA KLINIK IZZA

Jl. Hos Cokroaminoto, Kelurahan Macanang, Jl. Hos Cokroaminoto, Kelurahan Macanang, Jl. Hos Cokroaminoto, Kelurahan Macanang,
Kecamatan Tanete Riattang Barat Kecamatan Tanete Riattang Barat Kecamatan Tanete Riattang Barat
Kabupaten Bone, Sulawesi Selatan, Telp. +62 852 9841 1187 Kabupaten Bone, Sulawesi Selatan, Telp. +62 852 9841 1187 Kabupaten Bone, Sulawesi Selatan, Telp. +62 852 9841 1187

RESEP RAWAT INAP BPJS SWASTA RESEP RAWAT INAP BPJS SWASTA RESEP RAWAT INAP BPJS SWASTA
Riwayat penyakit : Tgl : Perawatan : Riwayat penyakit : Tgl : Perawatan : Riwayat penyakit : Tgl : Perawatan :
Alergi Obat : Nama, SIP & TTD Dokter Alergi Obat : Nama, SIP & TTD Dokter Alergi Obat : Nama, SIP & TTD Dokter
Gangguan Fungsi Ginjal Gangguan Fungsi Ginjal Gangguan Fungsi Ginjal
Hamil : Hamil : Hamil :
Menyusui : Menyusui : Menyusui :
Telaah Resep Farmasi  Telaah Resep Farmasi  Telaah Resep Farmasi 
Benar Tidak Tidak Benar Tidak Tidak Benar Tidak Tidak
Benar Benar Cek Benar Benar Cek Benar Benar Cek
Benar Benar Benar Benar Waktu Ada ada Benar Benar Benar Benar Waktu Ada ada Benar Benar Benar Benar Waktu Ada ada
Uraian Inform Dokum ED Uraian Inform Dokum ED Uraian Inform Dokum ED
Pasien Obat Dosis Rute Pemberia Duplik Interaks Pasien Obat Dosis Rute Pemberia Duplik Interaks Pasien Obat Dosis Rute Pemberia Duplik Interaks
asi entasi obat asi entasi obat asi entasi obat
n at i Obat n at i Obat n at i Obat
Verifikasi Verifikasi Verifikasi

R/ R/ R/

No. RM : BB : TB : Waktu Pelayanan No. RM : BB : TB : Waktu Pelayanan No. RM : BB : TB : Waktu Pelayanan

Nama/Umur : Terima Resep : Nama/Umur : Terima Resep : Nama/Umur : Terima Resep :
Alamat : Serah Obat : Alamat : Serah Obat : Alamat : Serah Obat :
Edukasi Pasien Penerima Obat Edukasi Pasien Penerima Obat Edukasi Pasien Penerima Obat