PEMERINTAH KABUPATEN BUTON PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANABUNGI PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan……… No. …..Kec.Pasarwajo Jalan……… No. …..Kec.Pasarwajo
Tlp. 0852 – 4151-6816, Email: puskesmasbanabungi@gmail.com Tlp. 0852 – 4151-6816, Email: puskesmasbanabungi@gmail.com

Tanggal: Unit Pelayanan : Tanggal: Unit Pelayanan :

Alergi Obat: Tidak Ya, Sebutkan :………………………. Alergi Obat: Tidak Ya, Sebutkan :……………………….
Jaminan: BPJS / Umum / GTS SUHU : Jaminan: BPJS / Umum / GTS SUHU :
No Kartu: BB : No Kartu: BB :
No RM : TB : No RM : TB :
TD : TD :
R/ LP : R/ LP :

VALIDASI FARMASI VALIDASI FARMASI

TELAAH RESEP* TELAAH RESEP*

Jelas penulisan resep Jelas penulisan resep
Tepat obat Tepat obat
Tepat dosis Tepat dosis
Tepat cara pemberian Tepat cara pemberian
Tepat waktu pemberian Tepat waktu pemberian
ESO potensial ESO potensial
Duplikasi Duplikasi
Kontra indikasi Kontra indikasi

TELAAH OBAT* TELAAH OBAT*

Tepat pasien Tepat pasien
Tepa tindikasi Tepa tindikasi
Tepat obat Tepat obat
Tepat dosis Tepat dosis
Tepat cara pemberian Tepat cara pemberian
Tepat waktu pemberian Tepat waktu pemberian
Tepat dokumentasi Tepat dokumentasi
Pro : Waspada ESO Pro : Waspada ESO

Umur /JK: thn/bln, L/P Umur /JK: thn/bln, L/P

Paraf
*diisi Dokter
petugas farmasi Paraf
*diisi Dokter
petugas farmasi
Alamat : Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANABUNGI PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan……… No. …..Kec.Pasarwajo Jalan……… No. …..Kec.Pasarwajo
Tlp. 0852 – 4151-6816, Email: puskesmasbanabungi@gmail.com Tlp. 0852 – 4151-6816, Email: puskesmasbanabungi@gmail.com

Tanggal: Unit Pelayanan : Tanggal: Unit Pelayanan :

Alergi Obat: Tidak Ya, Sebutkan :………………………. Alergi Obat: Tidak Ya, Sebutkan :……………………….
Jaminan: BPJS / Umum / GTS SUHU : Jaminan: BPJS / Umum / GTS SUHU :
No Kartu: BB : No Kartu: BB :
No RM : TB : No RM : TB :
TD : TD :
R/ LP : R/ LP :

VALIDASI FARMASI VALIDASI FARMASI

TELAAH RESEP* TELAAH RESEP*

Jelas penulisan resep Jelas penulisan resep
Tepat obat Tepat obat
Tepat dosis Tepat dosis
Tepat cara pemberian Tepat cara pemberian
Tepat waktu pemberian Tepat waktu pemberian
ESO potensial ESO potensial
Duplikasi Duplikasi
Kontra indikasi Kontra indikasi

TELAAH OBAT* TELAAH OBAT*

Tepat pasien Tepat pasien
Tepa tindikasi Tepa tindikasi
Tepat obat Tepat obat
Tepat dosis Tepat dosis
Tepat cara pemberian Tepat cara pemberian
Tepat waktu pemberian Tepat waktu pemberian
Tepat dokumentasi Tepat dokumentasi
Pro : Waspada ESO Pro : Waspada ESO
Umur /JK: thn/bln, L/P Umur /JK: thn/bln, L/P
Alamat : Paraf
*diisi Dokter
petugas farmasi Alamat : Paraf
*diisi Dokter
petugas farmasi