KILINIK PRATAMA “ADIL” KILINIK PRATAMA “ADIL”

Jl. Panglima Batur RT. 14, RW.05 NO.07 Jl. Panglima Batur RT. 14, RW.05 NO.07
BUNTOK BUNTOK
RESEP RESEP
Tgl Resep : Tgl Resep :
Nama Dokter : Nama Dokter :
SIP : SIP :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Tgl Lahir : Alamat : Tgl Lahir : Alamat :
No.RM : No.RM :
BB : Kg, TD: , Suhu : , BB : Kg, TD: , Suhu : ,
Diagnosa: Diagnosa:
R/ R/

Paraf Paraf

KILINIK PRATAMA “ADIL” KILINIK PRATAMA “ADIL”

Jl. Panglima Batur RT. 14, RW.05 NO.07 Jl. Panglima Batur RT. 14, RW.05 NO.07
BUNTOK BUNTOK
RESEP RESEP
Tgl Resep : Tgl Resep :
Nama Dokter : Nama Dokter :
SIP : SIP :
Nama Pasien : Nama Pasien :
Tgl Lahir : Alamat : Tgl Lahir : Alamat :
No.RM : No.RM :
BB : Kg, TD: , Suhu : , BB : Kg, TD: , Suhu : ,
Diagnosa: Diagnosa:

R/ R/

Paraf Paraf
Alergi Obat : Tidak Ya Sebutkan : Alergi Obat : Tidak Ya Sebutkan :
Nama Apoteker : Nama Apoteker :
TTD : TTD :
KAJIAN RESEP KAJIAN RESEP
Kejelasan Penulisan Resep Kejelasan Penulisan Resep
Ketepatan Identitas Pasien, Obat, Dosis, Frekuensi, Aturan Minum Obat, Waktu Ketepatan Identitas Pasien, Obat, Dosis, Frekuensi, Aturan Minum Obat, Waktu
Pemberian Pemberian
Duplikasi Duplikasi
Potensi Alergi Potensi Alergi
Interaksi Antara Obat dan/atau Makanan Interaksi Antara Obat dan/atau Makanan
Variasi Kriteria Penggunaan Obat dari Puskesmas Variasi Kriteria Penggunaan Obat dari Puskesmas
Kondisi Khusus Pasien (berat badan, hamil, menyusui, pediatrik, geriatrik) Kondisi Khusus Pasien (berat badan, hamil, menyusui, pediatrik, geriatrik)
Kontraindikasi Kontraindikasi
TEMUAN MASALAH TEMUAN MASALAH :

SOLUSI : SOLUSI :

TELAAH OBAT TELAAH OBAT

Tepat Pasien Tepat Pasien
Tepat Indikasi Tepat Indikasi
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Cara Pemberian Tepat Cara Pemberian
Tepat Waktu Pemberian Tepat Waktu Pemberian
Tepat Dokumentasi Tepat Dokumentasi
Waspada Efek Samping Waspada Efek Samping

Jam Masuk Jam Masuk

Jam Keluar Jam Keluar
Pengambilan / Peracikan Pengambilan / Peracikan
Pelabelan Pelabelan
Penyerahan Penyerahan
Penerimaan Obat Penerimaan Obat
No. HP Penerima No. HP Penerima

Alergi Obat : Tidak Ya Sebutkan : Alergi Obat : Tidak Ya Sebutkan :

Nama Apoteker : Nama Apoteker :
TTD : TTD :
KAJIAN RESEP KAJIAN RESEP
Kejelasan Penulisan Resep Kejelasan Penulisan Resep
Ketepatan Identitas Pasien, Obat, Dosis, Frekuensi, Aturan Minum Obat, Waktu Ketepatan Identitas Pasien, Obat, Dosis, Frekuensi, Aturan Minum Obat, Waktu
Pemberian Pemberian
Duplikasi Duplikasi
Potensi Alergi Potensi Alergi
Interaksi Antara Obat dan/atau Makanan Interaksi Antara Obat dan/atau Makanan
Variasi Kriteria Penggunaan Obat dari Puskesmas Variasi Kriteria Penggunaan Obat dari Puskesmas
Kondisi Khusus Pasien (berat badan, hamil, menyusui, pediatrik, geriatrik) Kondisi Khusus Pasien (berat badan, hamil, menyusui, pediatrik, geriatrik)
Kontraindikasi Kontraindikasi
TEMUAN MASALAH TEMUAN MASALAH :

SOLUSI : SOLUSI :

TELAAH OBAT TELAAH OBAT

Tepat Pasien Tepat Pasien
Tepat Indikasi Tepat Indikasi
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Cara Pemberian Tepat Cara Pemberian
Tepat Waktu Pemberian Tepat Waktu Pemberian
Tepat Dokumentasi Tepat Dokumentasi
Waspada Efek Samping Waspada Efek Samping

Jam Masuk Jam Masuk

Jam Keluar Jam Keluar
Pengambilan / Peracikan Pengambilan / Peracikan
Pelabelan Pelabelan
Penyerahan Penyerahan
Penerimaan Obat Penerimaan Obat
No. HP Penerima No. HP Penerima