Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR KENDALI REGIMEN KEMOTE

Diagnosa : Regimen
Status Pasien :
Nama Dokter :
Alergi □ Tidak □ Ya

JADWAL KEMOTERAPI

Berat Badan
Tinggi Badan
Luas Permukaan Tubuh
Siklus Ke
Tanggal
Hari Ke
Nama dan
Volume Volume
NAMA OBAT Dosis Sediaan Pelarut Pelarut Infus Dosis
Nama Dan Tanda Tangan
Dokter Yang Merawat
(DPJP)

Nama Dan Tanda Tangan


Apoteker/Depo

Nama Dan Tanda Tangan


Perawat
Keterangan

Yanmed/170/LKRKP/18/Rev.0
ENDALI REGIMEN KEMOTERAPI PASIEN

Dosis

OTERAPI

Nama dan
Volume Volume Volume
Sediaan Pelarut Pelarut Infus Dosis Sediaan Pelarut Pelarut
Stiker Pasien

Nama dan
Volume Infus

Anda mungkin juga menyukai