Diagnosa : Regimen
Status Pasien :
Nama Dokter :
Alergi □ Tidak □ Ya
JADWAL KEMOTERAPI
Berat Badan
Tinggi Badan
Luas Permukaan Tubuh
Siklus Ke
Tanggal
Hari Ke
Nama dan
Volume Volume
NAMA OBAT Dosis Sediaan Pelarut Pelarut Infus Dosis
Nama Dan Tanda Tangan
Dokter Yang Merawat
(DPJP)
Yanmed/170/LKRKP/18/Rev.0
ENDALI REGIMEN KEMOTERAPI PASIEN
Dosis
OTERAPI
Nama dan
Volume Volume Volume
Sediaan Pelarut Pelarut Infus Dosis Sediaan Pelarut Pelarut
Stiker Pasien
Nama dan
Volume Infus