Halaman 1/2
2
Rencana Regimen Kemoterai Dosis/ M (LPT)
Nama Pasien : Regimen :
NO. CM :
TANGGAL LAHIR :
NAMA DPJP : Dosis :
JADWAL KEMOTERAPI
Siklus Ke
Hari Ke
Tanggal
Berat Badan
Tinggi Badan
Luas Permukaan Tubuh (LPT)
Nama Obat Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan
JADWAL KEMOTERAPI
Siklus Ke
Hari Ke
Tanggal
Berat Badan
Tinggi Badan
Luas Permukaan Tubuh (LPT)
Nama Obat Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan