Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KENDALI REGIMEN KEMOTERAPI PASIEN

Halaman 1/2
2
Rencana Regimen Kemoterai Dosis/ M (LPT)
Nama Pasien : Regimen :
NO. CM :
TANGGAL LAHIR :
NAMA DPJP : Dosis :

JADWAL KEMOTERAPI
Siklus Ke
Hari Ke
Tanggal
Berat Badan
Tinggi Badan
Luas Permukaan Tubuh (LPT)
Nama Obat Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan

Tanda Tangan, NIP dan Nama Jelas


Dokter Penanggung Jawab Pasien

Tanda Tangan dan Nama Jelas


Apoteker
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Keluarga Pasien
LEMBAR KENDALI REGIMEN KEMOTERAPI PASIEN
Halaman 2/2
2
Rencana Regimen Kemoterai Dosis/ M (LPT)
Regimen Dosis

JADWAL KEMOTERAPI
Siklus Ke
Hari Ke
Tanggal
Berat Badan
Tinggi Badan
Luas Permukaan Tubuh (LPT)
Nama Obat Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan

Tanda Tangan, NIP dan Nama Jelas


Dokter Penanggung Jawab Pasien

Tanda Tangan dan Nama Jelas


Apoteker
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Keluarga Pasien

Anda mungkin juga menyukai