MRKch 4.

2019 Hal 1/3

FORMULIR PERSETUJUAN
TINDAKAN KEMOTERAPI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemberi penjelasan :
Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin : Tempat/tanggal lahir :
Alamat Pasien : Umur : th

Jika penerima informasi bukan pasien**, Lengkapi isian pada kedua kolom dibawah
Nama Penerima Informasi
Hubungan dengan pasien
No Jenis Informasi Isian Informasi Tanda/Paraf
1 Diagnosis (Diagnosis Utama dan Stad :
Diagnosis Sekunder )

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran Kemoterapi
4 Indikasi Tindakan Kemoterapi
5 Tata Cara
6 Resiko
7 Komplikasi

8 Prognosis
9 Alternatif dan Resiko
10 Hal lain untuk menyelamatkan
pasien
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tandatangan Dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Tandatangan Pasien/Wali
Dokter sebagaimana diatas kemudian saya beri tanda/paraf
*Coret pada pernyataan yang tidak sesuai
** Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga
terdekat (Suami, istri, ayah/ibu kandun, kakak/ adik kandung, anak kandung)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEMOTERAPI

Saya yang bertandatangan dibawah ini, nama__ ___________________Umur______Tahun, Laki-

Laki/Perempuan
Alamat__ __________________________________________________________________________
Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul
2. SETUJU dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*
Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantu kepada izi Tuhan
Yang Maha Esa.
_ ___________Tanggal ____________________Pukul __ _______________

Yang Menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( ) ( )

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas
 CATATAN PELAKSANAAN PEMBERIAN MRKch 4. 2019 Hal 2/3
KEMOTERAPI SITOSTATIKA dan/atau TERAPI TARGET
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
(Rawat Jalan : ………/ Rawat Inap : Tanggal Lahir : Tanggal pemberian :
(Di bawah ini diisi oleh dokter) Lama pemberian : hari

Diagnosis Histologi/Sitologi : Siklus ke :

Diagnosis Imunohistokimia/Flowcytometry : Rejimen Kemoterapi Sitostatika/Terapi Target : ……
Stadium : Premedikasi :.
Tinggi Badan : cm Luas Permukaan Badan : mm2
Berat Badan : kg Status Lain – lain :
Performance (SP) (ECOG/Karnofsk) : / (Di bawah ini diisi oleh perawat 1 atau 2 dan bila ada komplikasi : diisi oleh dokter)

KEMOTERAPI KEMOSTATIKA / TERAPI TARGET OBSERVASI TTV KOMPLIKASI (bila ada)

PENGENCER
OBAT PEMBERIAN PERAWAT 1 PERAWAT 2 DOKTER
CAIRAN

NO Hari PUKUL PUKUL JENIS TINDAKAN/

Tanggal TD NADI RR SUHU
Ke MULAI SELESAI KOMPLIKASI PENGOBATAN
NAMA DOSIS VOL NAMA PARAF NAMA PARAF NAMA PARAF

LAMA

AKSES

NaCl 0.9%
Dextros 5%
1.

2.

3.

4.

5.

(Dibawah ini ditandatangani oleh dokter dan perawat setelah selesai pemberian obat)
Disetujui oleh DPJP, Perawat Penanggung Jawab Pasien,

Disi Nama Lengkap dan Gelar Disi Nama Lengkap dan Gelar
 MRKch 4. 2019 Hal 3/3

CATATAN PELAKSANAAN PEMBERIAN

KEMOTERAPI SITOSTATIKA dan/atau TERAPI TARGET

KEMOTERAPI KEMOSTATIKA / TERAPI TARGET OBSERVASI TTV KOMPLIKASI (bila ada)

PENGENCER
OBAT PEMBERIAN PERAWAT 1 PERAWAT 2 DOKTER
CAIRAN

NO Hari PUKUL PUKUL JENIS TINDAKAN/

Tanggal TD NADI RR SUHU
Ke MULAI SELESAI KOMPLIKASI PENGOBATAN
NAMA DOSIS VOL NAMA PARAF NAMA PARAF NAMA PARAF

LAMA

AKSES

NaCl 0.9%
Dextros 5%
1.

2.

3.

4.

5.

(Dibawah ini ditandatangani oleh dokter dan perawat setelah selesai pemberian obat)
Disetujui oleh DPJP, Perawat Penanggung Jawab Pasien,

Disi Nama Lengkap dan Gelar Disi Nama Lengkap dan Gelar

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas