Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR TES KESEHATAN LEMBAR TES KESEHATAN

No. Pendaftaran : No. Pendaftaran :

Nama Peserta : Nama Peserta :

Tanggal : Tanggal :

KEADAAN UMUM HASIL PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM HASIL PEMERIKSAAN

Tekanan Darah Tekanan Darah

Berat Badan Berat Badan

Riwayat Penyakit : Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :

PEMERIKSA PESERTA PEMERIKSA PESERTA


LEMBAR TES KESEHATAN LEMBAR TES KESEHATAN

No. Pendaftaran : No. Pendaftaran :

Nama Peserta : Nama Peserta :

Tanggal : Tanggal :

KEADAAN UMUM HASIL PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM HASIL PEMERIKSAAN

Tekanan Darah Tekanan Darah

Berat Badan Berat Badan

Riwayat Penyakit : Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :

PEMERIKSA PESERTA PEMERIKSA PESERTA


LEMBAR TES KESEHATAN LEMBAR TES KESEHATAN

No. Pendaftaran : No. Pendaftaran :

Nama Peserta : Nama Peserta :

Tanggal : Tanggal :

KEADAAN UMUM HASIL PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM HASIL PEMERIKSAAN

Tekanan Darah Tekanan Darah

Berat Badan Berat Badan

Riwayat Penyakit : Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :

PEMERIKSA PESERTA PEMERIKSA PESERTA

Anda mungkin juga menyukai