Anda di halaman 1dari 2

RUJUKAN EKSTERNAL

RIWAYAT ALERGI
Nama : Makanan :
No. Kartu : Udara :
Umur : Obat-obatan :
Jenis Kelamin :
No. RM :

Pemeriksaan Fisik : Tinggi Badan Berat Badan

Sistole Diastole

Diagnosa/Kode :
BPJS

Rumah Sakit :

Poli :

RUJUKAN EKSTERNAL

RIWAYAT ALERGI
Nama : Makanan :
No. Kartu : Udara :
Umur : Obat-obatan :
Jenis Kelamin :
No. RM :

Pemeriksaan Fisik : Tinggi Badan Berat Badan

Sistole Diastole

Diagnosa/ Kode :
BPJS
Diagnosa/ Kode
BPJS

Rumah Sakit :

Poli :

Anda mungkin juga menyukai