PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PTM

NOMOR URUT PESERTA :

IDENTITAS PRIBADI
No.( Tanda Pengenal KTP ) 33.22.07.
Nama
BADU
Tanggal Lahir
: 15 AGUSTUS 1970
Jenis Kelamin
: PEREMPUAN
Suku
: JAWA
Agama
: ISLAM
Alamat
: PUNDAN RT.RW
Pendidikan terakhir
: SLTA
Pekerjaan
: IRT
Status Perkawinan
: KAWIN
Golongan Darah
:O

No

No. Tgl.

Uji Fungsi
Paru Sederhana
( Nilai APE )

Pada Keluarga
Pada Diri Sendiri
Ya
Tidak
Ya
Tidak
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Benjolan pd
Payudara
Khusus Wanita

Saran Tindak

Tanggal

Kesehatan

Lanjut/Tindakan

Di Rujuk

DIET RENDAH GARAM DLL

16/8

yg ditemukan

KUNJUNGAN PERTAMA
Riwayat penyakit Tidak menular
Penyakit Kencing Manis
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Stroke
penyakit Asma
Penyakit kanker
Kolesterol tinggi

Tgl.

Masalah

IVA
Khusus Bagi
Wanita

15/8

HIPERTENSI

Alasan
Rujukan
3X DIPERIKSA TEK. DARAH TETAP TINGGI

KUNJUNGAN BERKALA
Tanggal kunjungan
FAKTOR RESIKO PRILAKU
Merokok

JAN

YA
TDK

Kurang Aktifitas fisik

( olah raga )

YA
TDK

Konsumsi Minuman
Beralkohol

YA
TDK

Lemak Jenuh

YA
TDK

Minum Manis

YA
TDK

Zat Adiktif

YA
TDK

Jelantah

YA
TDK

IMT
(kg/m2)

CM
KG

APRL

MEI

JUNI

JULI

AGST

:
:

>25
BURUK
23-25
SEDANG
18,5-22,9
BAIK

LINGKAR PERUT
Lk. > 90
Pr. > 80
Lk. < 90
Pr. < 80

LEBIH

LEMAK

L : > 25

P : > 35

BURUK

TUBUH

L : 20.1 - 25

P : 30.1 - 35

L : 10 - 20

P : 20 - 30

Lemak Perut

MRT

YA
TDK

Makan sayur dan buah

kurang dari 5 porsi sehari

TB
BB

PEB

15
10 - 14
1-9

BAIK

SEDANG
BAIK

BURUK
SEDANG
BAIK

Tekanan Darah
>140/90
BURUK
130-140/80-90
SEDANG
<130/80
BAIK
LABORAT
GDS
(mg/dl)
>200
BURUK
145-199
SEDANG
80-144
BAIK
Kolesterol
>190
BURUK
Total (mg/dl)
150-189
SEDANG
<150
BAIK
Trigliserida
>150
BURUK
(mg/dl)
140-150
SEDANG
<140
BAIK
ASAM
Lk : 3 -- 7 Pr : 2 -- 6
BAIK
URAT
Lk : > 7
Pr : > 6 BURUK

130

SEP
16
V

V
V

160
56

21

85

30

130/80

86
124

3,5

OKT

NOP