ACUTE CARE SURGERY

UNTUK
Spesialiis Bedah Umum

Aryono Djuned Pusponegoro

Bagian Bedah RS Fatmawati
KENAPA ACUTE CARE SURGERY
UNTUK
SPESIALIS BEDAH UMUM ???
ACUTE CARE SURGERY :

USA UK
Dr Steiner : DrDonald Trunkey  Di Inggris
EMS  Fragmented
ATLS  Disorganized
Prof Claude Organ   Training (-)
ACUTE CARE SURGERY  UNACCEPTABLE OUTCOME
Karena SpB  Sub Spesialis RCSEng  AUDIT :
& tidak ada yang  NHS Bayar
menanggulangi kasus-kasus  Pre Hospital Care  Scotisch
Bedah Akut St John Ambulance Service

TRAUMA CENTER  EKSKLUSIF  Inter Hospital Tranfer
 INKLUSIF  “HUB & SPOKE”
 AUDIT & RESEARCH
ACUTE CARE SURGERY :

AUSTRALIA JEPANG
 Northern Territories   170Critical Care
UNIK
 Royal Flying Doctor Medical
Service Center
 St John Ambulace Service  Ambulans Servis Pra
 RACS   RURAL &
REMOTE AREA
Rumah Sakit
SURGICAL TRAINING
 100 % dibayar
 PAPUA & PAPUA BARAT
 RACS
Asuransi
INDONESIA :
• ATLS 1995 +/- 56.000 dokter di latih.
Kita melatih ATLS tetapi SISTIM nya tidak ada.
• Tahun 2000, IKABI SAFE COMMUNITY  Anda Aman, apapun yang terjadi pada anda dan
dimanapun anda berada di Indonesia.  Sudah +/- 20 tahun tidak ada perubahan
• KIBI 16 Prodi untuk Pendidikan & Pelatihan Spesialis Bedah mum tinggal 6 Prodi yang
hanya mendidik & melatih SpB - 10 Pusat Pendidikan Bedah mengadakan Pendidikan &
Pelatihan Subspesialis
• Pada Suvei 5 RS Besar di Jakarta di dapatkan hanya :
• - 9% pasien tiba di UGD memakai - ambulans - 30.35% memakai kendaraan pribadi
• - 30.45% memakai Online - Bajaj - 17.90% memakai Sepeda Motor
•  Ambulans Gawat Darurat Pra Rumah Sakit (-).  Pre Hospital Delay / Patient Delay
•  Doctor’s Delay  Hospital Delay
• SIAPA YANG BAYAR ???
 BPJS  BPJS Tenaga Kerja.
 JASA RAHARJA (Ambulans Rp 500 rb Rp 1 Jt)
•  Asuransi Swasta (Reimburse)
•  SK MenKeu
RS FATMAWATI 
PUSAT RUJUKAN (“HUB & SPOKE”) :
JAKARTA SELATAN,
TANGERANG SELATAN & DEPOK

 ICU WITHOUT WALLS  SEMUA JLN TOL

 BURN CENTER WITHOUT WALLS BERTEMU
 “On Site”  Generasi
Baru SpB (NEW GENERATION OF
Di RS FATMAWATI 
GENERAL SURGEONS) DISASTER PLAN BERSAMA
 DESIGN & CARA KERJA DI (RS2, POLISI, DAMKAR,
UGD Dapat
BERUBAH AMBULANS, BPBD &
 TRIAGE Sehari-hari >< COVID 19 ? LATIHAN BERSAMA
 Rujukan ILMU  SMART TV & HP 
 PUSAT PELATHAN
LOW TECHNOLOGY BUT
HIGH IMPACT dr UMUM & PERAWAT di
 DCR (Damage Control UGD & PUSKESMAS
Resuscitation  CAIRAN ???
TIPS & TRICKS MASALAH AKUT
& TRAUMA DARI KEPALA  KAKI
1. Bedah Saraf
2. Bedah MAXILLI FASCIAL (Dr Audi)
3. Bedah Leher (DR YADI)
4. Thoraks (DR FAISAL) 

5. Abdomen DR TASLIM. DR ROFI, DR ADITOMO

6. Urologi (DR AMRIZAL)
7. Bedah Anak
8. Ortopedi (
9. VASKULER (Dr Witra)
10.LUKA BAKAR (PLASTIK - Dr Audi)
RUJUKAN :

1. RUJUKAN PASIEN

2. RUJUKAN SPESIALIS

3. RUJUKAN ILMU (SMART TV - VIDEO CALL 

(LOW TECHNOLOGY BUT HIGH IMPACT)
ACUTE CARE SURGERY 

1. EMERGENCY SURGERY
2. TRAUMA SURGERY
3. SURGICAL CRITICAL CARE  SICU RS Fatmawati
 Satu-satu nya di Indonesia
4. MEDEVAC
5. DISASTER MANAGEMENT

EMERGENCY ROOM THORACOTOMY &

LAPAROTOMY
ACUTE CARE SURGEON

1. KNOWLEDGE-ABLE HOW TO KEEP THE

PATIENT ALIVE
2. WELL TRAINED 1. A, B, C, D & E 
THE PLATINUM MINUTES
3. MENGUASAI 2. TIME TO TREATMENT ?
SURGICAL 3. APA YANG TERJADI PADA
TUBUH MANUSIA /
PATOFISIOLOGI nya ?
CRITICAL CARE 4. APA YANG DAPAT KITA
LAKUKAN UNTUK
4. MAMPU BEKERJA MENGATASI PERUBAHAN-
24/7 PERUBAHAN ANATOMIK –
FISIOLOGIK YANG TERJADI
DENGAN PERUBAHAN WAKTU ?
5. Dampak ACS & REPERFUSION INJURY
Acute Care Surgery dari sudut Pandang Bedah Umum  Dr
Simangunsong SpB (alm), Dr Eka SpB, Dr Indah SpB dkk :

1. Kepala & MaxilloFascial

2. Leher (kongenital.
• Rujukan : Gracias V H,
Infeksi - Ludwig Angina,
Trauma (Tusuk, Bacok, Mc Kenney M G, Reilly P
Servikal) seperti di atas M, Velhamos G C. Editors.
3. Toraks. Acute Care Surgery :
4. Payudara
A Guide for General
5. Para ANAL.
6. UROLOGY Surgeons.
7. Bedah Anak Mc Graw Hill - Medical.
8. LUKA BAKAR 2009
9. Maxilo Fascial
• 
10. ABDOMEN
11. EKstremitas
RESPIRATORY DISTRESS  ASSISSTED
VENTILATON

•RESPIRATORY DISTRESS  diafragma

Meski RR/ +/- 22 X/Min, tidak berarti baik – terutama LELAH !!!

•Meski RR/ +/- 22 X/Min, tidak berarti


baik - terutama LELAH !!!
•Abdomen KEMBUNG (Garis Linier
•Karena itu selalu harus kita Ukur
XYPHOID - PUBIS) Tekanan Intra Abdomen (Intra
•RR/ 12-16X / Min  Normal
Abdominal Pressure - IAP).
•RR/ 21+6  No Respiratory Distress
• Gastro Intestinal Tract sangat
•RR/ 25+ 6  Mild
sensitif terhadap IAP :
•RR/ 32 + 9  Moderate •IAP +/- 20 mmHg  Mukosa rusak
•RR/ 39 + 9  Severe & Translokasi Bakteri.
•RR/ +/- 10 X/Min  Kemungkinan •IAP +/- 40 mmHg  Perfusi Arteri
cedera Servikal; Batang Otak Celiakus & Arteri Mesenterialis
• Pada RR/ > 30 X/Min atau Superior menurun.
< +/- 10 X/Min harus kita bantu  •Pada PERDARAHN, IAP +/- 10
dengan Assissted Ventilation mmHg  kerusakan Mukosa,
dengan Bag Mask karena terjadi vasokonstriksi
(Mechanical Ventilatian dapat pembuluh darah di daerah
menyebabka Barotrauma Alveola). splanknik sebagai kompensasi 
• Otak, Jantung & Paru
WSACS
World Society of Abdominal Compartment Syndrome
(WSACS) didirikan tahun 2004 dan tahun 2006
mencapai Konsensus :
1. IAP (Intra Abdominal Pressure)  Is the steady-
state pressure concealed within the Abdominal
Cavity
2. ACS (Abdominal Compartment Syndrome) is
sustained IAP > 20 mmHg with or without
Abdominal Perfusion Pressure (APP) < 60 mmHg
that is associated with a new organ dysfunction /
failure.
ACS 
• IAP < 20 mmHg pada pasien Pasca Bedah
& Tanpa adanya perdarahan - Insufiensi
Ginjal  OBSERVASI KETAT
• IAP > 25 mmHg pada pasien Pasca Bedah
dengan volume darah cukup, tetapi
Produksi Urin sedikit 
INDIKASI RE EXPLORASI &
DEKOMPRESI ABDOMEN.
ACS 
• IAP 5-7 mmHg  Normal batas atasnya =

12 mmHg
• Abdominal Perfusion Pressure (APP)
• APP = MAP - IAP
• APP > 60 mmHg Survival buruk
• Intra Abdominal Hypertension (IAH) bila IAP
> 12 mmHg
IAP - IAH :
• IAP  menentukan Grading dari IAH :
• Grade I : IAP 12-15mmHg
• Grade II : IAP 16-20 mmHg
• Grade III : IAP 21-25 mmHg
• Grade IV : IAP > 25 mmHg
•
• IAH  4 grup :
• Hyperacute (IAP  dalam beberapa detik saja - tertawa, mengedan,
batuk, bersin, defekasi - olahraga).
• Acute (IAH dalam beberapa jam seperti pada trauma, perdarahan
intra abdominal).
• Subacute (IAH dalam beberapa hari - pada pasien pasca bedah).
• Chronic (IAH dalam hitungan bulan - kehamilan, hitungan tahun –
morbid obesity, intra abdominal tumor, peritoneal dyalisis,
chronic ascites / cirrhosis)
•  dapat menjadi Acute - Subacute bila pasien Critically I’ll.
ACS 
ACS  Triad :
1. IAP > 20-25 mmHg
2. Gangguan pada End Organ Function
3. Adanya dampak setelah dilakukan Dekompresi

ACS  Klasifikasi :
I. Primary ACS (Surgical / Abdominal ACS  Acute /
Subacute IAH - pasca masalah intra abdominal, trauma
abdomen, pasca bedah abdominal.
II. Secondary ACS (medical / extra abdominal - adanya
Subacute / Chronic IAH karena Massive Fluid
Resuscitation seperti pada syok sepsis, luka bakar mayor.
III. Tertiary / Recurrent ACS - timbul lagi AS setelah di atasi.
FAKTOR RISIKO TERJADI NYA IAH / ACS :
1.Perdarahan
2.Edema usus setelah operasi yang lama (Jangan menutup abdomen jika
usus diluar Luka Operasi dan
Edem)
3.Pasca reduksi hernia diafragma
4.Primary closure pada Omfalokel, Gastroschisis
5.Pada Laparoskopi dengan inslufasi udara
6.Damage Control Laparotomy dengan primary closure
7.Ileus
8.Peritonitis / Intra abdominal abcess
9.Pasca trauma
10.
Trauma multiple / Luka bakar
11.
Perdarahan intra / retroperitoneal

•LAMANYA (TTT - Time To Treatment) terjadinya IAH / ACS &

•LUASNYA ISKEMI penting diketahui. Makin lama IAH / ACS - makin berat kerusakan
yang

terjadi.
DAMPAK FISIOLOGIK IAH / ACS :
4. GASTRO INTESTINAL  SENSITIF :
Dapat tejadi gangguan pada problem sistemik : •Dapat terjadi kerusakan Mukosa pada
1. KARDIOVASKULER - dengan naik nya diafragma, IAP +/- 10 mmHg - terutama pada PERDARAHAN 
maka
sudah dapat terjadi Translokasi Bakteri
terjadi gangguan pada :
•IAP +/- 20  Kerusakan Mukosa sudah pasti terjadi
• Ventricular Contractility
Translokasi Bakteri
•Venous Return Preload 
•IAP +/- 40 mmHg  menekan A.Coeliacus,
•Stagnasi darah di kaki  DVT
A.Mesenterialis Superior
  •IAH  Menekan V.Mesenterika sehingga  terjadi
2. PULMONARY : Edem Usus  yang merupakan  “VICIOUS CYCLE”
•Peak Inspiratory Mean Airway  • Hipoperfusi  Iskemi Usus  Ph Mukosa  & Laktat
•Alveolar Barotrauma • Fungsi Barier dari Mukosa rusak  TRANSLOKASI
•Arterial Hypoxemia Hypercarbia BAKTERI  SEPSIS
•Akteletasis - Edem 5. Hati Tidak mampu Mengeluarkan Laktat (Meski
•Intra Pulmonary Shunt CO nya baik)  sudah terjadi pada IAP 10 mmHg
•Gas Transfer  6. CNS  Otak & Sumsum Tl Belakang) :
•Alveolar Dead Space  •ICP  pada Transient IAP  seperti pada Batuk , Bab
  •Cerebro Perfusion Pressure (CPP)  60-80 mmHg (Normal)
3. RENAL : •Bila ICP  maka harus segera diturunkan dengan
•Direct Pressure pada Vena Renalis  Dekompresi & baru ICP 
•Renal Vasoconstriction , karena Angiotensin &
Preload 
•Oliguria  merupakan tanda paling dini adanya IAH
 +/- 15 mmHg
•Anuri  IAP +/- 30 mmHg
 DIAGNOSA IAH / ACS :
PEMERIKSAAN FISIK 
•Sensivity 56%
•Specificity 87%
•Accuracy 84 %
X Ray, USG, CTScan
 TIDAK ADA GUNANYA
 Hanya dapat dilihat :
•diafragma naik
•Basal Akteletasis paru
•V. Cava Inferior tertekan
•KEMBUNG 
Renal Compression,
Bowel Wall Ischemia
Hernia Inguinal
Bilateral
UKUR IAP  Intra Gastric
 V.Cava Inferior
 Intra Vesika 
GOLD STANDARD
•Posisi Supine
•Pada End Expiration
•Foley Bag Kateter
•NaCl 25 ml
•Titik Nol  Mid Axillary Line DIAGNOSA
•Foley Bag Kateter
•NaCl 25 ml
•Titik Nol  Mid Axillary Line
TIDAK AKURAT BILA ada :
•Adhesi
•Pelvic Hematoma
•Fraktur Pelvis
•Packing Abdomen
•Neurogenic Bladder
 MANAJEMEN IAH / ACS :
V. DEKOMPRESI - Bila IAP > 25 mmHg (IAH Grade 4)
I. SURGICAL
1. Surgical Decompression + Medical 
Vacuum Dressing (VAC) APP mencapai 50mmHg
2. Percutaneus Drainage - Intra Abdominal  hampir pasti Menyebabkan kematian
Collection 
BOGOTA BAG (Plastik ke Peritoneum / Cukup
3. Abdominal Escharotomy pada Luka lebar sehingga tidak perlu di jahit)
Bakar 
Skin Closure Only (Akan terjadi Perlengketan)
II. SUPPORTIVE CARE 
STAR (Staged Abdominal Repair)
VI. OXYDATION - ANTI OXYDATION
1. NGT & RECTAL drainage
DISEQUILIBRIUM
2. EXTRA LUMINAL :

Barier Mukosa
Evakuasi Hemoperitoneum 
MELANOCORTIN
Evakuasi Asites - Abses SOFA SCORE  Prediktor IAH 
III. IMPROVE ABDOMINAL COMPLIANCE VII. MEDICAL THERAPY :
Anestesi Spinal 
Plaminogen Activator
Analgesi 
Theophiline
Sedasi 
Octreotide (Somatostatin Sintetik)
Muscle Paralysis 
Perfusi Splanknik  (ditingkatkan)
Ventilatory Support 
Cardiac Contractility
IV. Fluid Resuscitation - Balans Cairan 
Free Radical Scavengers
Kristaloid menyebabkan edem usus & ACS 
Melatonin & Vit C (Cairan Resusitasi >>>)

 
 KONSENSUS 
1. Usus Edem / Diluar luka Operasi  OPEN ABDOMEN
2. Reducing The Extent & Duration - Of Tissue Hypoperfusion  DEKOMPRESI.
IAH terjadi bila pasien dengan Respiratory Distress karena tekananan intra abdominal yang meningkat &
 dilakukan dekompresi  Dampak Berapa Lama berlangsung nya dapat menyebabkan Reperfusion Injury.
Kembalinya aliran darah ke jaringan yang mengalami iskemi  dapat Menyelamatkan jaringan atau
menyebabkan
secara Paradoksal Memperburuk Kerusakan & menyebabkan Kematian Sel
Hipoperfusi menyebabkan terjadinya :
• HIPOKSI JARINGAN
• AKTIVASI INFLAMASI secara Lokal
 Kedua hal diatas dapat Menyebabkan Kerusakan Sel & Organ
Kerusakan Sel dan Organ menyebabkan terjadinya :
• Activation of Cellular & Humoral Complement karena hipoksi
Cellular & Humoral Component 
• Complement
• Neutrofil
• Microvascular Thrombi
Selama Iskemia  Metabolisme Anaerob yang menyebabkan menurun nya pH Sel & meningkatnya Laktat.
Anaerob juga menyebabkan menurun nya ATP Sel, yang menonaktifkan ATPases (Na /K ATPase),
menurunkan Ca refflux, dan membatasi Reuptake Calcium oleh Endoplasmic Reticullum (ER),
 terjadi Calcium Overload di dalam Sel, Cell Swelling & Pecah
& terjadi kematian sel (Nekrosic, Necroptic, Apoptotic & Autophagic Mechanism).
 REPERFUSION INJURY

Dampak dari Reperfusi setelah dilakukan dekompresi

masih belum banyak diteliti.
REPERFUSI :
 Ketika terjadi Reperfusi  aliran darah kembali.
kedalam jaringan, maka Cellular & Humoral Component dan
Acid & Potasium load masuk ke dalam darah.
 Dampak dari Cellular & Humoral Component menyebabkan
terjadinya :
1. Acute Lung Injury
2. Acute Renal Injury
3. Multiple Organ Failure (MOF) dan Kematian
4. Myocardial Depression
5. Vasodilatation
6. Hipotensi yang berlanjut
MENGURANGI DAMPAK REPERFUSION INJURY :
MANAJEMEN  mengurangi LUASnya Jaringan yang
mengalami hipoperfusi dan LAMA nya jaringan mengalami
hipoperfusi adalah dengan :
1. HIDRASI yang memadai  Resusitasi Hipotensif pada
Perdarahan ?
2. Modifikasi Xanthine Oxidase Activity  Banyak
diteliti tetapi terutama untuk operasi jantung di mana
dapat dilakukan Pre Conditioning yang dapat mengurangi
luasnya infark miokard pada operasi jantung. Tetapi
meknismenya masih belum jelas  Aluperinol.

PENCEGAHAN dapat di usahakan dengan :

2. Mempertahankan Hemodinamik yang stabil
3. Hidrasi yang cukup supaya terjadi Alkaline Diuresis (> 300 mL/jam,
dengan pH 6-7) 3.
Mempertahan Balans Asam-Basa yang normal
FORMULA 

1. Infus NaCl (0.45%) 166 mL/jam mengandung

75 mL 8.5% Na Bikarbonat + 250 ml Manitol.
2. Dari kepustakaan didapat bahwa dapat dilakukan
modulasi dengan
TAC (Temporary Abdominal Closure) :
• Bogota Bag
• VAC  lebih baik propektif nya dalam mencegah
pro inflamasi yang terjadi setelah dekompresi,
menjadi Systemic Inflamatory
SAMPAI SAAT INI YANG DAPAT DILAKUKAN UNTUK MENCEGAH DAMPAK REPERFUSI ADALAH :

1. Hemodinamik dipertahankan supaya stabil

2. Hidrasi yang cukup, supaya terjadi Alkaline Diuresis
3. Dapat Dipakai Formula :
Infus NaCl (0.45%) 166 mL/jam mengandung
75 mL 8.5% Na Bikarbonat + 250 ml Manitol.
4. TAC :
 VAC (Vacuum Assisted Closure)
 BOGOTA BAG
THE GOLDEN HOUR 
THE PLATINUM MINUTES

1. Dalam menanggulangi Kasus-kasus Akut secara KLASIK (Anamnesa,

Pemeriksaan Fisik, Laboratorium, Imajing dan Patologi untuk mendapatkan
Diagnosa dan baru tindakan) - Kita akan kehilangan waktu dan dengan
demikian juga akan kehilangnan pasien nya
2. Dengan berubah nya “THE GOLDEN HOUR” menjadi
“THE PLATINUM MINUTES”, POLA PIKIR  “How To Keep The Patient Alive”
   KASUS-KASUS AKUT HARUS BERUBAH :
I. Trauma
II. Perdarahan Saluran Cerna
III. Obstruksi Usus
IV. Infeksi, Kholesistitis - Empyem Kandung Empedu, Ikterus Obstruktif
V. Appendistis, Pankreatitis Akut
VI. Perforasi Viskus, Perforasi Ulkus Peptikum
VII. Trombus Mesenterial
VIII. Abdomen Akut di Daerah Tropik
POLA PIKIR :
HOW TO KEEP THE PATIENT ALIVE :
I. Dapat Meninggal / Tidak ???  A, B, C, D & E
II. TTT (Time To Treatment) ???
III. Apa yang Terjadi Pada Tubuh Manusia & SEL ???
IV. Apa yang dapat kita Lakukan ??? 
Perfusi & Oksigenasi Sel ???
MAP ???  Jangan Obati
Tensimeter !!!
V. ACS  IAH  APP (APP = MAP - IAH) 
UKUR TEKANAN INTRA ABDOMEN
VI. ISKEMI  REPERFUSION INJURY
 BERAPA LAMA ?
 BERAPA LUAS ?
DIGESTIVE EMERGENCIES = Abdomen Akut :

I. Trauma
II. Perdarahan Saluran Cerna
III. Obstruksi Usus
IV. Infeksi, Appendisitis, Kholesistis - Empyem Kandung
Empedu, Ikterus Obstruktif & PANKREATITIS AKUT
V. Perforasi Viskus, Perforasi Ulkus Peptikum
VI. Trombus Mesenterial
VII.Ikterus Obstruktif
VIII.Abdomen Akut di Daerah Tropik
POLA PIKIR :
HOW TO KEEP THE PATIENT ALIVE :
I. Dapat Meninggal / Tidak ???  A, B, C, D & E
II. TTT (Time To Treatment) ???
III. Apa yang Terjadi Pada Tubuh Manusia & SEL ???
IV. Apa yang dapat kita Lakukan ??? 
Perfusi & Oksigenasi Sel ???
MAP ???  Jangan Obati
Tensimeter !!!
V. ACS  IAH  APP (APP = MAP - IAH) 
UKUR TEKANAN INTRA ABDOMEN
VI. ISKEMI  REPERFUSION INJURY
 BERAPA LAMA ?
 BERAPA LUAS ?
TRAUMA  DSTC
 M.I.S.T  Mechanism Of Injury (Apa yang Terjadi Pada
Tubuh Manusia ???)
Injury Sustained (Organ apa yang Terdampak ???)
Symtoms (Tanda - tanda Klinis ???)
Therapy (Apa yang dapat dilakukan ???)
 Perdarahan  ATLS (STOP THE BLEEDING)  Darah ke Otak, Jantung &
Paru
  Kulit    NADI CEPAT & LEMAH
Otot &
Splanknik    dikorbankan    KOMPENSASI BERIKUT NYA :
PUCAT & KERINGAT DINGIN,
   PULSE PRESSURE  Menyempit
 A. Mesenterialis Vasokonstiksi  ISKEMI - REPERFUSION INJURY
 Mukosa Usus mati
 Translokasi Bakteri
 Sel Hati Mati
 Endotel mati / Deformitas
 Bakteremi, Sepsis, Syok Sepsis, SIRS, CARS, MARS
 Syok (-)

Trauma Syok (+)

TTT  10’ – 30’ Perdarahan Massif (+)

 Kamar Operasi  Stop Bleeding - INGAT LADY DI !!
DCS (90’) & baru cairan, pH & Suhu
Syok (+)
TTT 30’ – 1 jam  Perdarahan berhenti sendiri?
Ongoing bleeding? Sedikit-sedikit
* Obat2an
* Pacemaker
Indikasi Laparatomi:
1.Ongoing bleeding  FAST Serial 
CROSSING SYNDROME ???
2.Luka tembus abdomen
3.Perforasi usus
4.DPL Feses (+)? Empedu (+)?
PERDARAHAN :
 Surgical Bleeding
 Consumption Coagulopathy
 Dilutional Coagulopathy
 Debulking  Perdarahan & Syok (ISKEMI)  RESUSITASI
 Reperfusion Injury Mediators keluar 
   SIRS, CARS atau MARS ?
Interleukin 6 & 10 /
Ratio Neutrofil - Limfosit
(Dr dr Heber)
 KaTup (Buka & Tutup)  Imajing !!! 
   “When in Doubt  Open” ???  Sekarang Sarana Diagnostik
 RESECTABLE / TIDAK !!!
   ICU & VASCON  Bekuan darah lepas  Syok & Laparotomi : 2 LAPIS DARAH
 Non Surgical Bleeding
Sirhosis,
Keganasan, pada keganasan Hati - Fungsi Sisa Hati ?
Infeksi - Kolateral ?
Prostat ?
I. Perdarahan Saluran Cerna
II. Obstruksi Usus
III. Infeksi, Kholesistis, Perforasi Kandung Empedu,
Appendisitis,
IV. Perforasi Viskus (Usus, Ulkus Peptikum)
IV. Trombus
V. Ikterus Obstruktif
VI. Abdomen Akut di Daerah Tropik
POLA PIKIR   
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ???  A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,
Damage Control Surgery (DCS)
Damage Control Resuscitation (DCR)
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
3. APA YANG TERJADI PADA TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN APA YANG TERDAMPAK ???)
5. SYMPTOMS (TANDA - TANDA KLINIS ???)
6. THERAPY (APA YANG DAPAT DILAKUKAN ???)  PERFUSI &
OKSIGENISASI SEL
7. ACS - IAH  APP (APP = MAP – IAH)
8. ISKEMI  REPERFUION INJURY (BERAPA LAMA & BERAPA LUAS ?)


  DAPAT DITERAPKAN PADA :
I. Perdarahan Saluran Cerna
II.Obstruksi Usus
III.Infeksi, Ikterus Obstruktif, Kholesistis - Empyem Kandung Empedu
Appendisitis,
IV.Perforasi Viskus, Perforasi Ulkus Peptikum
V.Trombus Mesenterial
VI.Abdomen Akut di Daerah Tropik
 PERDARAHAN SALURAN CERNA :
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ???   SYOK HEMORHAGIK
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,  RESUSITASI HIPOTENSIF SENDIRI 
Damage Control Surgery
(DCS) Consumption / Dilutional Coagulopathy
Damage Control Resuscitation  PERDARAHAN DARI :
(DCR)
2. TTT  TIME TO TREATMENT ??? Varises Esofagus
3. APA YANG TERJADI PADA Gastritis, Ulkus Peptikum
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
Divertikel Meckel
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN
APA YANG Divertikel Rekto-Sigmoid, Sekum
TERDAMPAK ???  VASOKONSTRIKSI & KOAGULASI –
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
KLINIS ???) Kecuali Vena (SB Tube, Hemo Clips,
6. THERAPY (APA YANG DAPAT Boerema Knoop/Stapler)
DILAKUKAN ???)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS - IAH  APP  PRC(1), FFP (1), Faktor Pemb Darah (1), Trombosit (1)
(APP = MAP – IAH)  FRESH WHOLE BLOOD  Walking Blood Bank
8. ISKEMI - REPERFUION INJURY  Reseksi
(BERAPA LAMA &
BERAPA LUAS ?)
OBSTRUKSI USUS :
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ???   KEMBUNG  Respiratory Distress Syndrome
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,
   RR/ 30X / Min atau 20 X/ Min 
Damage Control Surgery
(DCS)
Damage Control Resuscitation (DCR) Ukur Tekanan Intra Abd.
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
 Intra Abd. Compartment Syndrome/
3. APA YANG TERJADI PADA
TUBUH MANUSIA ???  Hypertension (IAH)
M.I.S.T    Respiratory Arrest
4. INJUR SUSTAINED (ORGAN
APA YANG
   Mukosa Usus Mati (A.CoeliacusA & Mesterialis TERTEKAN)
TERDAMPAK ???  Translokasi Bakteri & Sepsis
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
    2 Hernia
KLINIS ???)     SCAR TISSUE 
6. THERAPY (APA YANG DAPAT
 One Band Obstruction
DILAKUKAN ???)  Small Bowel Obstruction (SBO)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS – IAH (APP = MAP – IAH)  Large Bowel Obstruction (LBO)
8. ISKEMI – REPERFUSION INJURY   Keganasan
(BERAPA LAMA & BERAPA LUAS ?)
   Dekompresi & Timing ?  RR/ > 30X/Min / 20X/Min ???
 Minum 80cc Water Soluble Contrast+ 100cc NaCl / RL
 +/- 3-4 Jam Sampai Rektum  OP (-)
Infeksi, Appeisitis, Kholesistis, Perforasi Kandung Empedu, Pankreatitis Akut

Peritonitis  Sepsis /
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ??? 
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,
Damage Control Surgery (DCS)

2.
Damage Control Resuscitation (DCR)
TTT  TIME TO TREATMENT ??? Syok Sepsis 
3. APA YANG TERJADI PADA
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN

SOURCE CONTROL
APA YANG TERDAMPAK ???
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
KLINIS ???)

 Appendisitis
6. THERAPY (APA YANG DAPAT
DILAKUKAN ???)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS - IAH (APP = MAP – IAH)
8. ISKEMI – REPERFUSION INJURY
(BERAPA LAMA & BERAPA LUAS)

 Appendisitis 
KHOLESITIS, BATU KANDUNG EMPEDU,
IKTERUS OBSSTRUKTIF
PERFORASI KANDUNG EMPEDU 
KHOLESISTITIS
1. Nyeri  RUQ (GASTRITIS ?
2.  USG : Batu Empedu
3. Kholesistektomi  Angka
Kejadian CRC  3.6 X Normal
4.  Monitor : Kolonosopy
5. INDIKASI KHOLESISTEKTOMI :
 Dinding  RADANG (+)
 BATU ⍉ < drpd Duktus
Cystikus  Biliary Colic
 (Th/ Jangan Spasmolitik
 ANAKGESIK  Tidak
Kembung
PEFORASI
KANDUNG EMPEDU :
1. Kholesistitis  TTT >>>
Perforasi ?
2. Kholesistomi ? ⍉ D.Cysticus ?
3. Open (Key Hole Surgery)
/ Lap Chole ?
 Total Cholesistectomi ?
 Partial Cholecystectomy ?
4. Batu CBD 
CholedochoLithomy
5. CUCI  The Best Solution To
Pollution Is Dillution
(alm Prof Soelarto)
PANKREATITIS AKUT 

 GALL BLADDER STONE

 >>> ALKOHOL  Berbuka Puasa
Makan TAPE KETAN
 Minuman Tradisional Indonesia BerAlkohol :
1. Bir, Anggur
2. Sopi (Flores)
3. Swansrai (Papua)
4. Ballo (Toraja)
5. Ciu (Jawa Tengah)
6. Cap Tikus (Minahasa)
7. Lapen (Yogyakarta)
8. Tuak (Sumatra Utara)
9. Arak Bali (Bali)
PANKREATITIS AKUT 
1. Nyeri di Ulu Hati  Kebelakang 7. Lipase  dulu drpd Amilasi.
Alkohol (+++) 3 X Normal
2. A, B, C, D & E ? 8. CRP (Peak 36-72 Jam) 
3. TTT ?  Konservatif / Operasi ?  Normal < 10 mg/L
4. USG (Kembung ?)  RUQ   Infeksi, Trauma > 10 mg/L
Kandung Empedu   150-180 mg/dL (+/- 72 Jam)
 Dinding Tebal / Edem  NEKROSIS 
 Sludge (+) DO NOT DELAY 
 Peri Cholecystic Fluid (+)  NECROSECTOMY
 SonoGraphy “Murhy’s Sign” Sekitar Caput, Corpus
5. MRCP (Sens 95% - Spec 97%) & Cauda Pankreas
 (hari ke 3-4 Masuk RS)
 Penrose / Cigarette
 CBD Stones (+)
Drain
 Batas Pakreas
 Tube Drain Bursa
 Biliary Tract
Omentalis & Keluar
  MAHAL  CT Scan
dari Foramen Winslow
6. SIRS (+) 48 Jam  MOF &  
PAKREATITIS AKUT 
8. APACHE II (Mortality) 
<84%
 18 % 
APACHE II  Dalam 48 Jam
Turun  MILD (Konservatif)
9. RANSON  Prediksi Buruk
10. Supportive Care :
 Hidrasi memadai
 Hemokonsentrasi  
Meningkat
11. PAIN CONTROL 
 Narkotik
 Non Steroidal Anti Inflamasi
 Actaminophen
12. NUTRISI  NPO
 Early Oral Feeding
 48 Jam Masuk RS 
Early Oral Feeding :
- Opiod 
- Pain 
- Food Intolerance (-)
- Infeksi 
13. ANTIBIOTIK 
 E. Coli, Enterococcus Faecalis,
Enterobacter Cloaca
 Bacteroides, Enterobacter, Klebsiella
Species
 Staff Faecalis, S Epidemidis, S Aureus
Antibiotik terlalu lama  Tumbuh
Candida Albcans, Clostridium Diffficile
    FESES HIjAU & BERSERAT
PANKREATITIS AKUT  GALL STONE
(IMPACTED ?)
1. Early ERCP >< Routine
2. PTGD (Percutaneous TransHepatic Gall Bladder
Drainage)
3. Cholecystostomy (GB & D. Cysticus Melebar)
4. Severe Necrotizing Pancreatitis 
Laparoscopy / Open ?
5. ERCP + SPINKTEROTOMY
IKTERUS OBSTRUKTIF 
 Parenchym  Penyakit Dalam
 OBSTRUKTIF  Batu di CBD Keganasan  Batu
BERGERAK  BILIRUN TURUN & NAIK
KECUALI IMPACTED
 KEGANASAN

   TEKANAN CBD MENINGKAT  MRUSAK

SEL HATI  DEKOPRESI BILA :
GALL BLADDER BESAR &
D. CYSTICUS MELEBAR
RESUSITASI SEL HATI (BILIRIBI > 30)
PERFORASI VISKUS, Perforasi Ulcus Peptikum :
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ??? 
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,
Damage Control Surgery (DCS)
Damage Control Resuscitation (DCR)
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
3. APA YANG TERJADI PADA
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN
APA YANG TERDAMPAK ???
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
KLINIS ???)
6. THERAPY (APA YANG DAPAT
DILAKUKAN ???)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS - IAH (APP = MAP – IAH)
8. ISKEMI - REPERFUSION INJURY
(BERAPA LAMA & BERAPA LUAS ?)
KEMBUNG  Respiratory Distress
Intra Abd. Hypertension
 A. Mesenterialis TERTEKAN
Mukosa mati  Translokasi
Bakteri
 Perforasi Usus  Hernia Strangulata
1 hari >< 3 hari
 Ulkus Peptikum  Respiratory Distress
Peritonitis Kimia
Intra Abd. Hypertension 
Ukur Tekanan Intra
Abdomen
 Dekompresi, The Best Solution To
Pollution is Dilution
TROMBUS MESENTERIAL
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ??? 
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC, Seperti Obstruksi/Nekrosis
Damage Control Surgery (DCS)
Damage Control Resuscitation (DCR)
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???  Biasa makan obat pengencer
3. APA YANG TERJADI PADA

4.
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
INJURY SUSTAINED (ORGAN darah & Lupa
APA YANG TERDAMPAK ???
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
KLINIS ???)
 TTT Trombus di Mesenterialis 
6. THERAPY (APA YANG DAPAT
DILAKUKAN ???) Trombus usus halus  Nekrosis
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS - IAH (APP = MAP – IAH)
8. ISKEMI - Reperfusion Injury
 Keluhan Colicky Pain  Nekrosis
(BERAPA LAMA & BERAPA
LUAS ?) & Peritonitis
 Kembung seperti Pada Obstruksi
 Reseksi & Bogota Bag, Perbaikan
pembekuan darah
 Reanastomose
Abdomen Akut di Daerah Tropik :
TROPICAL SURGERY
 Tuberkulosis
 Tifoid Perforasi - Perdarahan Tifoid
 Amoebiasis
 Malaria
 Tuberkulosis :
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ??? 
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,
Damage Control Surgery (DCS)
Damage Control Resuscitation (DCR)
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
3. APA YANG TERJADI PADA
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN
APA YANG TERDAMPAK ???
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
KLINIS ???)
6. THERAPY (APA YANG DAPAT
DILAKUKAN ???)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS - IAH (APP = MAP – IAH)
8. ISKEMI - REPERFUSION INJURY
(BERAPA LAMA & BERAPA LUAS ?)
Bentuk Eksudatif, Adhesif,
Campuran
Dapat terjadi : Obstruksi Ileus
Perforasi
Cairan Purulen
   Kembung, Peritonitis
Terutama pada usus halus
Kembung  Respiratory Distress
Peritonitis  Sepsis
Dekompresi / Laparotomi
Source Control
Eksteriorisasi 
  Stoma - Teknik Mikulitz
- Tidak Proplaps
- Tidak Retaksi
- Tiadak Volvulus
- Dapat SHOLAT & COITUS
Perforasi Tifoid - Perdarahan Tifoid
1. A, B, C, D & E  Nekrosis Plaque Peyer  Perforasi / Perdarahan
2. TTT
3. M.I.S.T  TRAUMA - DSTC,  PERFORASI TIFOID PERDARAHAN TIFOID
Damage Control Surgery
(DCS) -  
Damage Control  
Resuscitation (DCR)
Mechanism Of Injury SEPERTI PADA SEPERTI PADA
(Apa yang Terjadi Pada
Tubuh Manusia ???) PERFORASI VISKUS PERDARAHAN
Injury Sustained
SALURAN CERNA
(Organ apa yang
Terdampak ???)  Respiratory Distress Syok Hemorhagik
Symtoms
(Tanda - tanda Klinis ???)  Inta Abd. Hypertension Repefusion Injury
Therapy (Apa yang dapat
(IAH)
dilakukan ???)
 Reperfusion Injury
4.  Perfusi & Oksigenasi Sel
5. ACS - IAH (APP = MAP – IAH)  Resusitasi & Transfusi
ISKEMI - REPERFUSION INJURY
 Wedge Resection & Cuci
(BERAPA LAMA & BERAPA LUAS ?)
    Demam Tifoid masih Berlanjut
MALARIA :
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ???  Hyper-Reactive Malarial Splenomegaly Syndrome
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC, (HMS)
Damage Control Surgery (DCS)
Damage Control Resuscitation (DCR) TRAUMA  RUPTUR LIMPA
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
3. APA YANG TERJADI PADA  Vasokonstriksi - Koagulasi (-)
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN  SYOK HEMORHAGIK
APA YANG TERDAMPAK ???
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA  < 30’  Perdarahan Massif  DCS (Packing)
KLINIS ???)
6. THERAPY (APA YANG DAPAT Fresh Whole Blood
DILAKUKAN ???)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL Partial
7. ISKEMI – REPERFUSION
INJURY Splenectomy
8. BERAPA LAMA & BERAPA
LUAS ? Splenectomy 
Reimplantasi
 > 1 Jam  Resusitasi Hipotensif Sendiri
• Terima Kasih