ACUTE CARE SURGERY

UNTUK
Spesialiis Bedah Umum

Aryono Djuned Pusponegoro

KENAPA ACUTE CARE SURGERY
UNTUK
SPESIALIS BEDAH UMUM ???
 KENAPA BANYAK
KASUS-KASUS AKUT
YANG MENINGGAL ???
ACUTE CARE SURGERY :

USA UK
 Dr Steiner :  Dr Donald Trunkey  Di Inggris
 EMS  Fragmented
 ATLS  Disorganized
 Prof Claude Organ   Training (-)
ACUTE CARE SURGERY  UNACCEPTABLE OUTCOME
Karena SpB  Sub Spesialis
 RCSEng  AUDIT :
& tidak ada yang
 NHS Bayar
menanggulangi kasus-kasus
 Pre Hospital Care  Scotisch
Bedah Akut
St John Ambulance Service
 TRAUMA CENTER  EKSKLUSIF
 INKLUSIF  Inter Hospital Tranfer
 “HUB & SPOKE”
 AUDIT & RESEARCH
ACUTE CARE SURGERY :

AUSTRALIA JEPANG
 Northern Territories  170 Critical Care
UNIK
Medical Center
 Royal Flying Doctor
Service  Ambulans Servis Pra
 St John Ambulace Service Rumah Sakit
 RACS   RURAL &
REMOTE AREA
 100 % dibayar Asuransi
SURGICAL TRAINING

 PAPUA & PAPUA BARAT

 RACS
INDONESIA :
• ATLS 1995 +/- 56.000 dokter di latih.
Kita melatih ATLS tetapi SISTIM nya tidak ada.
• Tahun 2000, IKABI SAFE COMMUNITY  Anda Aman, apapun yang terjadi pada anda
dan dimanapun anda berada di Indonesia.  Sudah +/- 20 tahun tidak ada perubahan
• KIBI 16 Prodi untuk Pendidikan & Pelatihan Spesialis Bedah mum tinggal 6 Prodi yang
hanya mendidik & melatih SpB - 10 Pusat Pendidikan Bedah mengadakan Pendidikan &
Pelatihan Subspesialis
• Pada Suvei 5 RS Besar di Jakarta di dapatkan hanya :
• - 9% pasien tiba di UGD memakai - ambulans - 30.35% memakai kendaraan pribadi
• - 30.45% memakai Online - Bajaj - 17.90% memakai Sepeda Motor
•  Ambulans Gawat Darurat Pra Rumah Sakit (-).  Pre Hospital Delay / Patient Delay
•  Doctor’s Delay  Hospital Delay
• SIAPA YANG BAYAR ???
 BPJS  BPJS Tenaga Kerja.
 JASA RAHARJA (Ambulans Rp 500 rb Rp 1 Jt)
•  Asuransi Swasta (Reimburse)
•  SK MenKeu
RS FATMAWATI 
PUSAT RUJUKAN (“HUB & SPOKE”) :
JAKARTA SELATAN, JAKARTA TIMUR,
TANGERANG SELATAN, DEPOK, BOGOR,
BEKASI & SEKITAR NYA
 ICU WITHOUT WALLS  SEMUA JLN TOL BERTEMU
 BURN CENTER WITHOUT WALLS Di RS FATMAWATI 
 “On Site”  Generasi DISASTER PLAN BERSAMA
Baru SpB (NEW GENERATION OF (RS2, POLISI, DAMKAR,
GENERAL SURGEONS) AMBULANS, BPBD &
 DESIGN & CARA KERJA DI LATIHAN BERSAMA
UGD Dapat BERUBAH  PUSAT PELATIHAN
 TRIAGE Sehari-hari >< COVID 19 ? dr UMUM & PERAWAT di
 Rujukan ILMU  SMART TV & HP  UGD & PUSKESMAS
LOW TECHNOLOGY BUT
HIGH IMPACT
 DCR (Damage Control
Resuscitation  CAIRAN ???
TIPS & TRICKS MASALAH AKUT
& TRAUMA DARI KEPALA  KAKI
1. Bedah Saraf
2. Bedah MAXILLI FASCIAL
3. Bedah Leher
4. Thoraks 

5. Abdomen
6. Urologi
7. Bedah Anak
8. Ortopedi
9. VASKULER
10.LUKA BAKAR
RUJUKAN :

1. RUJUKAN PASIEN

2. RUJUKAN SPESIALIS

3. RUJUKAN ILMU (SMART TV - VIDEO CALL 

(LOW TECHNOLOGY BUT HIGH IMPACT)
ACUTE CARE SURGERY 

1. EMERGENCY SURGERY
2. TRAUMA SURGERY
3. SURGICAL CRITICAL CARE  SICU RS Fatmawati
 Satu-satu nya di Indonesia
4. MEDEVAC
5. DISASTER MANAGEMENT - HOPE (Hospital
Preparedness for Emergencies & Disasters)

EMERGENCY ROOM THORACOTOMY &

LAPAROTOMY
ACUTE CARE SURGEON

1. KNOWLEDGE-ABLE HOW TO KEEP THE

2. WELL TRAINED PATIENT ALIVE
3. MENGUASAI SURGICAL 1. A, B, C, D & E 
CRITICAL CARE THE PLATINUM MINUTES
4. MAMPU BEKERJA 24/7 2. TTT (TIME TO TREATMENT) ?
3. M.I.S.T - APA YANG TERJADI PADA
TUBUH MANUSIA /
PATOFISIOLOGI nya ?
4. APA YANG DAPAT KITA
LAKUKAN UNTUK
MENGATASI PERUBAHAN-
PERUBAHAN ANATOMIK –
FISIOLOGIK YANG TERJADI
DENGAN PERUBAHAN WAKTU ?
5. Dampak ACS & REPERFUSION INJURY
Acute Care Surgery dari sudut Pandang
Bedah Umum  Dr Simangunsong SpB (alm),
Dr Eka SpB, Dr Indah SpB dkk :
1. Kepala & MaxilloFascial
2. Leher (kongenital. • Rujukan :Gracias V H,
Infeksi - Ludwig Angina,
Mc Kenney M G, Reilly P
Trauma (Tusuk, Bacok,
Servikal) seperti di atas M, Velhamos G C.
3. Toraks. Editors.
4. Payudara Acute Care Surgery :
5. Para ANAL.
A Guide for General
6. UROLOGY
7. Bedah Anak Surgeons.
8. LUKA BAKAR Mc Graw Hill - Medical.
9. Maxilo Fascial 2009
10. ABDOMEN •
11. EKstremitas
RESPIRATORY DISTRESS  ASSISSTED
VENTILATON
• RESPIRATORY DISTRESS 
diafragma 
• Abdomen KEMBUNG (Garis Linier
XYPHOID - PUBIS)
• RR/ 12-16X / Min  Normal
• RR/ 21+6  No Respiratory
Distress
• RR/ 25+ 6  Mild
• RR/ 32 + 9  Moderate
• RR/ 39 + 9  Severe
• RR/ +/- 10 X/Min  Kemungkinan
cedera Servikal; Batang Otak
• Pada RR/ > 30 X/Min atau
< +/- 10 X/Min harus kita bantu 
dengan ASSISSTED VENTILATION
dengan Bag Mask
(Mechanical Ventilatian dapat
menyebabka Barotrauma Alveola).
•
Meski RR/ +/- 22 X/Min, tidak berarti baik – terutama LELAH !!!
• Meski RR/ +/- 22 X/Min, tidak berarti
baik - terutama LELAH !!!
• Karena itu selalu harus kita Ukur
Tekanan Intra Abdomen (Intra
Abdominal Pressure - IAP).
• Gastro Intestinal Tract sangat
sensitif terhadap IAP :
• IAP +/- 20 mmHg  Mukosa rusak
& Translokasi Bakteri.
• IAP +/- 40 mmHg  Perfusi Arteri
Celiakus & Arteri Mesenterialis
Superior menurun.
• Pada PERDARAHN, IAP +/- 10
mmHg  kerusakan Mukosa,
karena terjadi vasokonstriksi
pembuluh darah di daerah
splanknik sebagai kompensasi 
Otak, Jantung & Paru
 YANG DILUPAKAN : 1. KEMBUNG,  UKUR IAP
2. REPERFUSION INJURY
3. TIMING OF SURGERY
 KEMBUNG   REPERFUSION INJURY
 RESPIRATORY DISTRESS  TIMING OF SURGERY ?
 ASSISSTED OBSERVASI ?
VENTILATION  BERAPA LAMA ? &
 Tekanan Intra Abdominal BERAPA LUAS ISKEMI ?
 DEKOMPRESI
 KEMBUNG ?

I. PEFORASI ULKUS PEPTIKUM ?  DIAGNOSA & TIMING OPERASI

DUODENUM  C LOOP  
II. PERFORASI USUS ?  Minum
 SMALL BOWEL ? 80 cc Water Soluble Contrast +
 LARGE BOWEL ? 100 cc NaCl
 3-4 jam  Foto polos Abdomen
OBSTRUKSI   Kontrast sampai Rektum 
1.  2 Hernia Tidak Perlu Operasi
2.  One Band Obstruction  Tidak Sampai Rektum 
3.  Small Bowel Obstruction (SBO) LOKASI SUMBATAN
4.  Large Bowel Obstruction (LBO)    TIDAK PERLU OBSERVASI
5.  Keganasan
WSACS
World Society of Abdominal Compartment Syndrome
(WSACS) didirikan tahun 2004 dan tahun 2006
mencapai Konsensus :
1. IAP (Intra Abdominal Pressure)  Is the steady-
state pressure concealed within the Abdominal
Cavity
2. ACS (Abdominal Compartment Syndrome) is
sustained IAP > 20 mmHg with or without
Abdominal Perfusion Pressure (APP) < 60 mmHg
that is associated with a new organ dysfunction /
failure.
ACS 
• IAP < 20 mmHg pada pasien Pasca
Bedah & Tanpa adanya perdarahan -
Insufiensi Ginjal  OBSERVASI KETAT
• IAP > 25 mmHg pada pasien Pasca
Bedah dengan volume darah cukup,
tetapi Produksi Urin sedikit 
INDIKASI RE EXPLORASI &
DEKOMPRESI ABDOMEN.
ACS 
• IAP 5-7 mmHg  Normal batas atasnya =
12 mmHg
• Abdominal Perfusion Pressure (APP)
• APP = MAP - IAP
• APP > 60 mmHg Survival buruk
• Intra Abdominal Hypertension (IAH) bila IAP
> 12 mmHg
IAP - IAH :
• IAP  menentukan Grading dari IAH :
• Grade I : IAP 12-15mmHg
• Grade II : IAP 16-20 mmHg
• Grade III : IAP 21-25 mmHg
• Grade IV : IAP > 25 mmHg
•
• IAH  4 grup :
• Hyperacute (IAP  dalam beberapa detik saja - tertawa, mengedan,
batuk, bersin, defekasi - olahraga).
• Acute (IAH dalam beberapa jam seperti pada trauma, perdarahan
intra abdominal).
• Subacute (IAH dalam beberapa hari - pada pasien pasca bedah).
• Chronic (IAH dalam hitungan bulan - kehamilan, hitungan tahun –
morbid obesity, intra abdominal tumor, peritoneal dyalisis,
chronic ascites / cirrhosis)
•  dapat menjadi Acute - Subacute bila pasien Critically I’ll.
ACS 
ACS  Triad :
1. IAP > 20-25 mmHg
2. Gangguan pada End Organ Function
3. Adanya dampak setelah dilakukan Dekompresi

ACS  Klasifikasi :
I. Primary ACS (Surgical / Abdominal ACS  Acute / Subacute
IAH - pasca masalah intra abdominal, trauma
abdomen, pasca bedah abdominal.
II. Secondary ACS (Medical / Extra Abdominal – adanya
Subacute / Chronic IAH karena Massive Fluid
Resuscitation seperti pada syok sepsis,
Luka Bakar Mayor.
III. Tertiary / Recurrent ACS - timbul lagi ACS setelah di atasi.
FAKTOR RISIKO TERJADI NYA IAH / ACS :
1. Perdarahan
2. Edema usus setelah operasi yang lama (Jangan menutup abdomen jika
usus diluar Luka Operasi dan Edem)
3. Pasca reduksi hernia diafragma
4. Primary closure pada Omfalokel, Gastroschisis
5. Pada Laparoskopi dengan inslufasi udara
6. Damage Control Laparotomy dengan primary closure
7. Ileus
8. Peritonitis / Intra abdominal abcess
9. Pasca trauma
10. Trauma multiple / Luka bakar
11. Perdarahan intra / retroperitoneal

• LAMANYA (TTT - Time To Treatment) terjadinya IAH / ACS &

• LUASNYA ISKEMI penting diketahui. Makin lama IAH / ACS - makin berat kerusakan yang
terjadi.
DAMPAK FISIOLOGIK IAH / ACS :
4. GASTRO INTESTINAL  SENSITIF :
Dapat tejadi gangguan pada problem sistemik :
• Dapat terjadi kerusakan Mukosa pada
1. KARDIOVASKULER - dengan naik nya diafragma, maka
IAP +/- 10 mmHg - terutama pada PERDARAHAN 
terjadi gangguan pada :
• Ventricular Contractility sudah dapat terjadi Translokasi Bakteri
• Venous Return Preload  • IAP +/- 20  Kerusakan Mukosa sudah pasti terjadi
• Stagnasi darah di kaki  DVT Translokasi Bakteri
• IAP +/- 40 mmHg  menekan A.Coeliacus,
2. PULMONARY : A.Mesenterialis Superior
• Peak Inspiratory Mean Airway  • IAH  Menekan V.Mesenterika sehingga  terjadi
• Alveolar Barotrauma Edem Usus  yang merupakan  “VICIOUS CYCLE”
• Arterial Hypoxemia Hypercarbia
•  Hipoperfusi  Iskemi Usus  Ph Mukosa  & Laktat
• Akteletasis - Edem
•  Fungsi Barier dari Mukosa rusak  TRANSLOKASI
• Intra Pulmonary Shunt
BAKTERI  SEPSIS
• Gas Transfer 
5. Hati Tidak mampu Mengeluarkan Laktat (Meski
• Alveolar Dead Space 
CO nya baik)  sudah terjadi pada IAP 10 mmHg
3. RENAL : 6. CNS  Otak & Sumsum Tl Belakang) :
• Direct Pressure pada Vena Renalis  • ICP  pada Transient IAP  seperti pada Batuk , Bab
• Renal Vasoconstriction , karena Angiotensin & Preload • Cerebro Perfusion Pressure (CPP)  60-80 mmHg
 (Normal)
• Oliguria  merupakan tanda paling dini adanya IAH  +/- • Bila ICP  maka harus segera diturunkan dengan
15 mmHg
• Anuri  IAP +/- 30 mmHg
Dekompresi & baru ICP 
 DIAGNOSA IAH / ACS :
 PEMERIKSAAN FISIK   UKUR IAP  Intra Gastric
• Sensivity 56%  V.Cava Inferior
• Specificity 87%  Intra Vesika 
• Accuracy 84 % GOLD STANDARD
 X Ray, USG, CTScan • Posisi Supine
• Pada End Expiration
 TIDAK ADA GUNANYA
• Foley Bag Kateter
 Hanya dapat dilihat :
• NaCl 25 ml
• diafragma naik
• Titik Nol  Mid Axillary Line DIAGNOSA
• Basal Akteletasis paru
• Foley Bag Kateter
• V. Cava Inferior tertekan • NaCl 25 ml
• KEMBUNG  • Titik Nol  Mid Axillary Line
Renal Compression,  TIDAK AKURAT BILA ada :
Bowel Wall Ischemia • Adhesi
Hernia Inguinal • Pelvic Hematoma
Bilateral • Fraktur Pelvis
• Packing Abdomen
• Neurogenic Bladder
 MANAJEMEN IAH / ACS :
V. DEKOMPRESI - Bila IAP > 25 mmHg (IAH Grade 4)
I. SURGICAL  Vacuum Dressing (VAC) APP mencapai 50mmHg
1. Surgical Decompression + Medical  hampir pasti Menyebabkan kematian
2. Percutaneus Drainage - Intra Abdominal  BOGOTA BAG (Plastik ke Peritoneum / Cukup
Collection lebar sehingga tidak perlu di jahit)
3. Abdominal Escharotomy pada Luka Bakar  Skin Closure Only (Akan terjadi Perlengketan)
II. SUPPORTIVE CARE  STAR (Staged Abdominal Repair)
1. NGT & RECTAL drainage VI. OXYDATION - ANTI OXYDATION
2. EXTRA LUMINAL : DISEQUILIBRIUM
 Evakuasi Hemoperitoneum  Barier Mukosa
 Evakuasi Asites - Abses  MELANOCORTIN
III. IMPROVE ABDOMINAL COMPLIANCE  SOFA SCORE  Prediktor IAH
 Anestesi Spinal VII. MEDICAL THERAPY :
 Analgesi  Plaminogen Activator
 Sedasi  Theophiline
 Muscle Paralysis  Octreotide (Somatostatin Sintetik)
 Ventilatory Support  Perfusi Splanknik  (ditingkatkan)
IV. Fluid Resuscitation - Balans Cairan  Cardiac Contractility
 Kristaloid menyebabkan edem usus & ACS   Free Radical Scavengers
 Melatonin & Vit C (Cairan Resusitasi >>>)
 KONSENSUS 
1. Usus Edem / Diluar luka Operasi  OPEN ABDOMEN
2. Reducing The Extent & Duration - Of Tissue Hypoperfusion  DEKOMPRESI.
 IAH terjadi bila pasien dengan Respiratory Distress karena tekananan intra abdominal yang meningkat &
 dilakukan dekompresi  Dampak Berapa Lama berlangsung nya dapat menyebabkan Reperfusion Injury.
 Kembalinya aliran darah ke jaringan yang mengalami iskemi  dapat Menyelamatkan jaringan atau menyebabkan
secara Paradoksal Memperburuk Kerusakan & menyebabkan Kematian Sel
 Hipoperfusi menyebabkan terjadinya :
• HIPOKSI JARINGAN
• AKTIVASI INFLAMASI secara Lokal
 Kedua hal diatas dapat Menyebabkan Kerusakan Sel & Organ
 Kerusakan Sel dan Organ menyebabkan terjadinya :
• Activation of Cellular & Humoral Complement karena hipoksi
 Cellular & Humoral Component 
• Complement
• Neutrofil
• Microvascular Thrombi
 Selama Iskemia  Metabolisme Anaerob yang menyebabkan menurun nya pH Sel & meningkatnya Laktat.
Anaerob juga menyebabkan menurun nya ATP Sel, yang menonaktifkan ATPases (Na /K ATPase),
menurunkan Ca refflux, dan membatasi Reuptake Calcium oleh Endoplasmic Reticullum (ER),
 terjadi Calcium Overload di dalam Sel, Cell Swelling & Pecah
& terjadi kematian sel (Nekrosic, Necroptic, Apoptotic & Autophagic Mechanism).
 REPERFUSION INJURY
Dampak dari Reperfusi setelah dilakukan dekompresi
masih belum banyak diteliti.
REPERFUSI :
 Ketika terjadi Reperfusi  aliran darah kembali.
kedalam jaringan, maka Cellular & Humoral Component dan
Acid & Potasium load masuk ke dalam darah.
 Dampak dari Cellular & Humoral Component menyebabkan
terjadinya :
1. Acute Lung Injury
2. Acute Renal Injury
3. Multiple Organ Failure (MOF) dan Kematian
4. Myocardial Depression
5. Vasodilatation
6. Hipotensi yang berlanjut
MENGURANGI DAMPAK REPERFUSION INJURY :
MANAJEMEN  mengurangi LUASnya Jaringan yang
mengalami hipoperfusi dan LAMA nya jaringan mengalami
hipoperfusi adalah dengan :
1. HIDRASI yang memadai  Resusitasi Hipotensif pada
Perdarahan ?
2. Modifikasi Xanthine Oxidase Activity  Banyak
diteliti tetapi terutama untuk operasi jantung di mana
dapat dilakukan Pre Conditioning yang dapat mengurangi
luasnya infark miokard pada operasi jantung. Tetapi
meknismenya masih belum jelas  Aluperinol.

PENCEGAHAN dapat di usahakan dengan :

1. Mempertahankan Hemodinamik yang stabil
2. Hidrasi yang cukup supaya terjadi Alkaline Diuresis (> 300 mL/jam,
dengan pH 6-7)
3. Mempertahan Balans Asam-Basa yang normal
FORMULA 

1. Infus NaCl (0.45%) 166 mL/jam mengandung

75 mL 8.5% Na Bikarbonat + 250 ml Manitol.
2. Dari kepustakaan didapat bahwa dapat dilakukan
modulasi dengan
TAC (Temporary Abdominal Closure) :
• Bogota Bag
• VAC  lebih baik prospektif nya dalam mencegah
pro inflamasi yang terjadi setelah dekompresi,
menjadi Systemic Inflamatory
SAMPAI SAAT INI YANG DAPAT DILAKUKAN UNTUK
MENCEGAH DAMPAK REPERFUSI ADALAH :

1. Hemodinamik dipertahankan supaya stabil

2. Hidrasi yang cukup, supaya terjadi Alkaline Diuresis
3. Dapat Dipakai Formula :
Infus NaCl (0.45%) 166 mL/jam mengandung
75 mL 8.5% Na Bikarbonat + 250 ml Manitol.
4. TAC :
 VAC (Vacuum Assisted Closure)
 BOGOTA BAG
THE GOLDEN HOUR  THE PLATINUM MINUTES
1. Dalam menanggulangi Kasus-kasus Akut secara KLASIK (Anamnesa,
Pemeriksaan Fisik, Laboratorium, Imajing dan Patologi untuk mendapatkan
Diagnosa dan baru tindakan) - Kita akan kehilangan waktu dan dengan
demikian juga akan kehilangnan pasien nya
2. Dengan berubah nya “THE GOLDEN HOUR” menjadi
“THE PLATINUM MINUTES”, POLA PIKIR  “How To Keep The Patient Alive”
DENGAN MEMANFAATKAN OTAK & PANCAINDERA KITA (80% LAB & IMAGING
 HANYA BUANG WAKTU) DAPAT SEGERA MENGETAHUI MASALAH A, B, C, D
& E dan SEGER MENGATASINYA
MANAJEMEN KASUS-KASUS AKUT HARUS BERUBAH :
I. Trauma
II. Perdarahan Saluran Cerna
III. Obstruksi Usus
IV. Infeksi, Kholesistitis - Empyem Kandung Empedu, Ikterus Obstruktif
V. Appendistis, Pankreatitis Akut
VI. Perforasi Viskus, Perforasi Ulkus Peptikum
VII. Trombus Mesenterial
VIII. Abdomen Akut di Daerah Tropik
POLA PIKIR :
HOW TO KEEP THE PATIENT ALIVE :
I. Dapat Meninggal / Tidak ???  A, B, C, D & E
II. TTT (Time To Treatment) ???
III. Apa yang Terjadi Pada Tubuh Manusia & SEL ???
IV. Apa yang dapat kita Lakukan ??? 
Perfusi & Oksigenasi Sel ???
MAP ???  Jangan Obati
Tensimeter !!!
V. ACS  IAH  APP (APP = MAP - IAH) 
UKUR TEKANAN INTRA ABDOMEN
VI. ISKEMI  REPERFUSION INJURY
 BERAPA LAMA ?
 BERAPA LUAS ?
DIGESTIVE EMERGENCIES = Abdomen Akut :

I. Trauma
II. Perdarahan Saluran Cerna
III. Obstruksi Usus
IV. Infeksi, Appendisitis, Kholesistis - Empyem Kandung
Empedu, Ikterus Obstruktif & PANKREATITIS AKUT
V. Perforasi Viskus, Perforasi Ulkus Peptikum
VI. Trombus Mesenterial
VII.Ikterus Obstruktif
VIII.Abdomen Akut di Daerah Tropik
POLA PIKIR :
HOW TO KEEP THE PATIENT ALIVE :
I. Dapat Meninggal / Tidak ???  A, B, C, D & E
II. TTT (Time To Treatment) ???
III. Apa yang Terjadi Pada Tubuh Manusia & SEL ???
IV. Apa yang dapat kita Lakukan ??? 
Perfusi & Oksigenasi Sel ???
MAP ???  Jangan Obati
Tensimeter !!!
V. ACS  IAH  APP (APP = MAP - IAH) 
UKUR TEKANAN INTRA ABDOMEN
VI. ISKEMI  REPERFUSION INJURY
 BERAPA LAMA ?
 BERAPA LUAS ?
TRAUMA  DSTC
 M.I.S.T  Mechanism Of Injury (Apa yang Terjadi Pada
Tubuh Manusia ???)
Injury Sustained (Organ apa yang Terdampak ???)
Symtoms (Tanda - tanda Klinis ???)
Therapy (Apa yang dapat dilakukan ???)
 Perdarahan  ATLS (STOP THE BLEEDING)  Darah ke Otak, Jantung &
Paru
   Kulit    NADI CEPAT & LEMAH
Otot &
Splanknik    dikorbankan    KOMPENSASI BERIKUT NYA :
PUCAT & KERINGAT DINGIN,
   PULSE PRESSURE  Menyempit
 A. Mesenterialis Vasokonstiksi  ISKEMI - REPERFUSION INJURY
 Mukosa Usus mati
 Translokasi Bakteri
 Sel Hati Mati
 Endotel mati / Deformitas
 Bakteremi, Sepsis, Syok Sepsis, SIRS, CARS, MARS
 Syok (-)

Trauma Syok (+)

TTT  10’ – 30’  Perdarahan Massif (+)

 Kamar Operasi  Stop Bleeding - INGAT LADY DI !!
DCS (90’) & baru cairan, pH & Suhu
Syok (+)
TTT 30’ – 1 jam  Perdarahan berhenti sendiri?
Ongoing bleeding? Sedikit-sedikit
* Obat2an
* Pacemaker
Indikasi Laparatomi:
1.Ongoing bleeding  FAST Serial 
CROSSING SYNDROME ???
1.Luka tembus abdomen
2.Perforasi usus
3.DPL Feses (+)? Empedu (+)?
PERDARAHAN :
 Surgical Bleeding
 Consumption Coagulopathy
 Dilutional Coagulopathy
 Debulking  Perdarahan & Syok (ISKEMI)  RESUSITASI
 Reperfusion Injury Mediators keluar 
   SIRS, CARS atau MARS ?
Interleukin 6 & 10 /
Ratio Neutrofil - Limfosit
(Dr dr Heber)
 KaTup (Buka & Tutup)  Imajing !!! 
   “When in Doubt  Open” ???  Sekarang Sarana Diagnostik
 RESECTABLE / TIDAK !!!
   ICU & VASCON  Bekuan darah lepas  Syok & Laparotomi : 2 LAPIS DARAH
 Non Surgical Bleeding
Sirhosis,
Keganasan, pada keganasan Hati - Fungsi Sisa Hati ?
Infeksi - Kolateral ?
Prostat ?
I. Perdarahan Saluran Cerna
II. Obstruksi Usus
III. Infeksi, Kholesistis, Perforasi Kandung Empedu,
Appendisitis,
IV. Perforasi Viskus (Usus, Ulkus Peptikum)
IV. Trombus
V. Ikterus Obstruktif
VI. Abdomen Akut di Daerah Tropik
POLA PIKIR   
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ???  A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,
Damage Control Surgery (DCS)
Damage Control Resuscitation (DCR)
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
3. APA YANG TERJADI PADA TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN APA YANG TERDAMPAK ???)
5. SYMPTOMS (TANDA - TANDA KLINIS ???)
6. THERAPY (APA YANG DAPAT DILAKUKAN ???)  PERFUSI &
OKSIGENISASI SEL
7. ACS - IAH  APP (APP = MAP – IAH)
8. ISKEMI  REPERFUION INJURY (BERAPA LAMA & BERAPA LUAS ?)

  DAPAT DITERAPKAN PADA :

I. Perdarahan Saluran Cerna
II. Obstruksi Usus
III.Infeksi, Ikterus Obstruktif, Kholesistis - Empyem Kandung Empedu
Appendisitis,
IV. Perforasi Viskus, Perforasi Ulkus Peptikum
V. Trombus Mesenterial
VI. Abdomen Akut di Daerah Tropik
 PERDARAHAN SALURAN CERNA :
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ???   SYOK HEMORHAGIK
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,  RESUSITASI HIPOTENSIF SENDIRI 
Damage Control Surgery (DCS)
Consumption / Dilutional Coagulopathy
Damage Control Resuscitation (DCR)
 PERDARAHAN DARI :
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
3. APA YANG TERJADI PADA Varises Esofagus
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T Gastritis, Ulkus Peptikum
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN Divertikel Meckel
APA YANG TERDAMPAK ??? Divertikel Rekto-Sigmoid, Sekum
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
 VASOKONSTRIKSI & KOAGULASI –
KLINIS ???)
Kecuali Vena (SB Tube, Hemo Clips,
6. THERAPY (APA YANG DAPAT
Boerema Knoop/Stapler)
DILAKUKAN ???)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS - IAH  APP  PRC(1), FFP (1), Faktor Pemb Darah (1), Trombosit (1)
(APP = MAP – IAH)  FRESH WHOLE BLOOD  Walking Blood Bank
8. ISKEMI - REPERFUION INJURY  Reseksi
(BERAPA LAMA &
BERAPA LUAS ?)
OBSTRUKSI USUS :
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ??? 
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,
Damage Control Surgery (DCS)
Damage Control Resuscitation (DCR)
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
3. APA YANG TERJADI PADA
TUBUH MANUSIA ??? 
M.I.S.T
4. INJUR SUSTAINED (ORGAN
APA YANG TERDAMPAK ???
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
KLINIS ???)
6. THERAPY (APA YANG DAPAT
DILAKUKAN ???)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS – IAH (APP = MAP – IAH)
8. ISKEMI – REPERFUSION INJURY
(BERAPA LAMA & BERAPA LUAS ?)
 KEMBUNG  Respiratory Distress Syndrome
   RR/ 30X / Min atau 20 X/ Min 
Ukur Tekanan Intra Abd.
 Intra Abd. Compartment Syndrome/
Hypertension (IAH)
   Respiratory Arrest
   Mukosa Usus Mati (A.CoeliacusA & Mesterialis TERTEKAN)
 Translokasi Bakteri & Sepsis
    2 Hernia
    SCAR TISSUE 
 One Band Obstruction
 Small Bowel Obstruction (SBO)
 Large Bowel Obstruction (LBO)
  Keganasan
   Dekompresi & Timing ?  RR/ > 30X/Min / 20X/Min ???
 Minum 80cc Water Soluble Contrast+ 100cc NaCl / RL
 +/- 3-4 Jam Sampai Rektum  OP (-)
Tidak sampai  Operasi !!!
Infeksi, Appeisitis, Kholesistis, Perforasi Kandung
Empedu, Pankreatitis Akut
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ???  Peritonitis  Sepsis / Syok Sepsis 
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,
Damage Control Surgery (DCS)
SOURCE CONTROL
Damage Control Resuscitation (DCR)  Appendisitis
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
3. APA YANG TERJADI PADA
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN  Appendisitis 
APA YANG TERDAMPAK ???
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
KLINIS ???)
6. THERAPY (APA YANG DAPAT
DILAKUKAN ???)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS - IAH (APP = MAP – IAH)
8. ISKEMI – REPERFUSION INJURY
(BERAPA LAMA & BERAPA LUAS)
KHOLESITIS, BATU KANDUNG EMPEDU,
IKTERUS OBSSTRUKTIF
PERFORASI KANDUNG EMPEDU 
KHOLESISTITIS
1. Nyeri  RUQ (GASTRITIS ?
2.  USG : Batu Empedu
3. Kholesistektomi  Angka
Kejadian CRC  3.6 X Normal
4.  Monitor : Kolonosopy
5. INDIKASI KHOLESISTEKTOMI :
 Dinding  RADANG (+)
 BATU ⍉ < drpd Duktus
Cystikus  Biliary Colic
 (Th/ Jangan Spasmolitik
 ANAKGESIK  Tidak
Kembung
PEFORASI
KANDUNG EMPEDU :
1. Kholesistitis  TTT >>>
Perforasi ?
2. Kholesistomi ? ⍉ D.Cysticus ?
3. Open (Key Hole Surgery)
/ Lap Chole ?
 Total Cholesistectomi ?
 Partial Cholecystectomy ?
4. Batu CBD 
CholedochoLithomy
5. CUCI  The Best Solution To
Pollution Is Dillution
(alm Prof Soelarto)
PANKREATITIS AKUT 

 GALL BLADDER STONE

 >>> ALKOHOL  Berbuka Puasa
Makan TAPE KETAN
 Minuman Tradisional Indonesia BerAlkohol :
1. Bir, Anggur
2. Sopi (Flores)
3. Swansrai (Papua)
4. Ballo (Toraja)
5. Ciu (Jawa Tengah)
6. Cap Tikus (Minahasa)
7. Lapen (Yogyakarta)
8. Tuak (Sumatra Utara)
9. Arak Bali (Bali)
PANKREATITIS AKUT 
1. Nyeri di Ulu Hati  Kebelakang 7. Lipase  dulu drpd Amilasi.
Alkohol (+++) 3 X Normal
2. A, B, C, D & E ? 8. CRP (Peak 36-72 Jam) 
3. TTT ?  Konservatif / Operasi ?  Normal < 10 mg/L
4. USG (Kembung ?)  RUQ 
 Infeksi, Trauma > 10 mg/L
Kandung Empedu 
 150-180 mg/dL (+/- 72 Jam)
 Dinding Tebal / Edem
 NEKROSIS 
 Sludge (+)
 Peri Cholecystic Fluid (+) DO NOT DELAY 
 SonoGraphy “Murhy’s Sign”  NECROSECTOMY
5. MRCP (Sens 95% - Spec 97%) Sekitar Caput, Corpus
 (hari ke 3-4 Masuk RS) & Cauda Pankreas
 CBD Stones (+)  Penrose / Cigarette
 Batas Pakreas Drain
 Biliary Tract  Tube Drain Bursa
   MAHAL  CT Scan
Omentalis & Keluar
6. SIRS (+) 48 Jam  MOF &  
dari Foramen Winslow
PAKREATITIS AKUT 
8. APACHE II (Mortality)  12. NUTRISI  NPO
<84%  Early Oral Feeding
≥ 𝟖  18 %   48 Jam Masuk RS 
APACHE II  Dalam 48 Jam Turun  MILD Early Oral Feeding :
(Konservatif)
- Opiod 
9. RANSON  Prediksi Buruk
- Pain 
10. Supportive Care :
- Food Intolerance (-)
 Hidrasi memadai
- Infeksi 
 Hemokonsentrasi   Meningkat
13. ANTIBIOTIK 
11. PAIN CONTROL 
 E. Coli, Enterococcus Faecalis,
 Narkotik
Enterobacter Cloaca
 Non Steroidal Anti Inflamasi
 Bacteroides, Enterobacter, Klebsiella
 Actaminophen
Species
 Staff Faecalis, S Epidemidis, S Aureus
 Antibiotik terlalu lama  Tumbuh
Candida Albcans, Clostridium Diffficile
    FESES HIjAU & BERSERAT
PANKREATITIS AKUT  GALL STONE
(IMPACTED ?)
1. Early ERCP >< Routine
2. PTGD (Percutaneous TransHepatic Gall Bladder
Drainage)
3. Cholecystostomy (GB & D. Cysticus Melebar)
4. Severe Necrotizing Pancreatitis 
Laparoscopy / Open ?
5. ERCP + SPINKTEROTOMY
IKTERUS OBSTRUKTIF 
 Parenchym  Penyakit Dalam
 OBSTRUKTIF  Batu di CBD Keganasan  Batu
BERGERAK  BILIRUN TURUN & NAIK
KECUALI IMPACTED
 KEGANASAN
   TEKANAN CBD MENINGKAT  MERUSAK
SEL HATI  DEKOPRESI BILA :
GALL BLADDER BESAR &
D. CYSTICUS MELEBAR
RESUSITASI SEL HATI (BILIRIBIN > 30)
PERFORASI VISKUS, Perforasi Ulcus Peptikum :
KEMBUNG  Respiratory Distress
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ??? 
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC, Intra Abd. Hypertension
Damage Control Surgery (DCS)
 A. Mesenterialis TERTEKAN
Damage Control Resuscitation (DCR)
2. TTT  TIME TO TREATMENT ??? Mukosa mati  Translokasi
3. APA YANG TERJADI PADA Bakteri
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN
 Perforasi Usus  Hernia Strangulata
APA YANG TERDAMPAK ??? 1 hari >< 3 hari
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
 Ulkus Peptikum  Respiratory Distress
KLINIS ???)
6. THERAPY (APA YANG DAPAT Peritonitis Kimia
DILAKUKAN ???) Intra Abd. Hypertension 
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS - IAH (APP = MAP – IAH)
Ukur Tekanan Intra Abdomen
8. ISKEMI - REPERFUSION INJURY  Dekompresi, The Best Solution To
(BERAPA LAMA & BERAPA LUAS ?)
Pollution is Dilution
 Cegah Reperfusion Injury (SIRS, CARS, MARS)
TROMBUS MESENTERIAL
Seperti Obstruksi/Nekrosis
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ??? 
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,

 Biasa makan obat pengencer

Damage Control Surgery (DCS)
Damage Control Resuscitation (DCR)

darah & Lupa

2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
3. APA YANG TERJADI PADA

 TTT Trombus di Mesenterialis 

TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN
APA YANG TERDAMPAK ??? Trombus usus halus  Nekrosis
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
KLINIS ???)  Keluhan Colicky Pain  Nekrosis
6. THERAPY (APA YANG DAPAT
DILAKUKAN ???) & Peritonitis
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS - IAH (APP = MAP – IAH)  Kembung seperti Pada Obstruksi
8. ISKEMI - Reperfusion Injury
(BERAPA LAMA & BERAPA
 Reseksi & Bogota Bag, Perbaikan
LUAS ?)

pembekuan darah
 Reanastomose
Abdomen Akut di Daerah Tropik :
TROPICAL SURGERY
 Tuberkulosis
 Tifoid Perforasi - Perdarahan Tifoid
 Amoebiasis
 Malaria
 Tuberkulosis :
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ??? 
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC,
Damage Control Surgery (DCS)
Damage Control Resuscitation (DCR)
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???
3. APA YANG TERJADI PADA
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN
APA YANG TERDAMPAK ???
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
KLINIS ???)
6. THERAPY (APA YANG DAPAT
DILAKUKAN ???)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
7. ACS - IAH (APP = MAP – IAH)
8. ISKEMI - REPERFUSION INJURY
(BERAPA LAMA & BERAPA LUAS ?)
 Bentuk Eksudatif, Adhesif,
Campuran
 Dapat terjadi : Obstruksi Ileus
Perforasi
Cairan Purulen
   Kembung, Peritonitis
 Terutama pada usus halus
 Kembung  Respiratory Distress
 Peritonitis  Sepsis
 Dekompresi / Laparotomi
 Source Control
 Eksteriorisasi 
  Stoma - Teknik Mikulitz
- Tidak Proplaps
- Tidak Retaksi
- Tiadak Volvulus
- Dapat SHOLAT & COITUS
Perforasi Tifoid - Perdarahan Tifoid
1.
2.
A, B, C, D & E
TTT
 Nekrosis Plaque Peyer  Perforasi / Perdarahan
3. M.I.S.T  TRAUMA - DSTC,  PERFORASI TIFOID PERDARAHAN TIFOID
Damage Control Surgery
(DCS) -  
Damage Control
 
Resuscitation (DCR)
Mechanism Of Injury SEPERTI PADA SEPERTI PADA
(Apa yang Terjadi Pada
Tubuh Manusia ???)
PERFORASI VISKUS PERDARAHAN
Injury Sustained
SALURAN CERNA
(Organ apa yang
Terdampak ???)  Respiratory Distress Syok Hemorhagik
Symtoms
(Tanda - tanda Klinis ???)
 Inta Abd. Hypertension Reperfusion Injury
Therapy (Apa yang dapat (IAH)
dilakukan ???)
 Reperfusion Injury
4.  Perfusi & Oksigenasi Sel
5. ACS - IAH (APP = MAP – IAH)
 Resusitasi & Transfusi
ISKEMI - REPERFUSION INJURY  Wedge Resection & Cuci
(BERAPA LAMA & BERAPA LUAS ?)
    Demam Tifoid masih Berlanjut
MALARIA :
1. DAPAT MENINGGAL / TIDAK ???  Hyper-Reactive Malarial Splenomegaly Syndrome
A,B, C, D & E  TRAUMA - DSTC, (HMS)
Damage Control Surgery (DCS)
TRAUMA  RUPTUR LIMPA
Damage Control Resuscitation (DCR)
2. TTT  TIME TO TREATMENT ???  Vasokonstriksi - Koagulasi (-)
3. APA YANG TERJADI PADA  SYOK HEMORHAGIK
TUBUH MANUSIA ???  M.I.S.T
4. INJURY SUSTAINED (ORGAN  < 30’  Perdarahan Massif  DCS (Packing)
APA YANG TERDAMPAK ??? Fresh Whole Blood
5. SYMPTOMS (TANDA – TANDA
KLINIS ???)
Partial
6. THERAPY (APA YANG DAPAT Splenectomy
DILAKUKAN ???)
 PERFUSI & OKSIGENASI SEL
Splenectomy 
7. ISKEMI – REPERFUSION Reimplantasi
INJURY
 > 1 Jam  Resusitasi Hipotensif Sendiri
8. BERAPA LAMA & BERAPA
LUAS ?
• Terima Kasih