NURSING PROCESS

INTENSIVE
CARE

I PUTU
ARTAWAN
Curiculum Vitae
 I Putu Artawan
 Pendidikan :
S1 Kep Unud
S2 Managemen UNDIKNAS
 Pekerjaan:
- RSUP Sanglah Denpasar
Ketua Komkep
- Ketua HIPERCCI Bali
 Pelatihan :
- TOT Keperawatan Kritis
- TOT Ventilasi Mekanik
- Pel ICU
- Tenaga Pelatih Program
Kesehatan
- Preceptorship dan
Mentorship
 putuartawan1967@gma
il.com
 Setelah pembelajaran peserta pelatihan
menerapkan asuhan keperawatan pada pasien
mampu
dengan ventilasi mekanik

Tujuan Khusus

Peserta dapat :
1. Memahami dan Menjelaskan kembali tentang ventilasi mekanik
2. Menerapkan prosedur perawatan & penyapihan pasien
dengan VM
3. Memahami asuhan keperawatan pasien dengan ventilasi
mekanik
Pendahuluan

Mengutamakan keselamatan pasien (Patient Safety),

menurunkan angka kematian dan kecacatan di
Pelayanan keperawatan ICU

Peralatan khusus, Staf khusus yang terlatih

berpengalaman dalam “intensive Care
(perawatan/terapi intensif dan
bersertifikat”

Pelayanankeperawatan dilaksanakan
terintegrasi oleh tim yang terlatih dan 4
berpengalaman dibidang critical
care .
PRINSIP PELAYANAN DI ICU

 LIFE SAVINGresusitasi &

terapi penyakit primer (medical
dan pembedahan)
 SUPPORTING TERAPI
 CLOSED MONITORING
 SUPPORT PSIKOLOG

pasien & kelurga

Ventilator
Ventilator adalah suatu alat yang
digunakan untuk membantu sebagian
atau seluruh proses ventilasi untuk
mempertahankan oksigenasi.
Respirasi Airways &
Humidifikasi
Fungsi Airways :
- Membawa udara ke Paru-paru
- Menghangatkan & Melembabkan udara
Fungsi Humidifier :
- Menghangatkan udara (Airway
sebagai Penghangat dibypass oleh
ETT)
- Melembabkan udara (Airway
sebagai Pelembab dibypass oleh
ETT, dan Flow tinggi menyebabkan
kering)
Catatan Penting :
Oxygen bersifat Kering &
Dingin

Tombol Pilihan :
- Humidifikasi tinggi (Intubasi)
- Humidikasi rendah (Mask
Indikasi Ventilasi Mekanik
• Gagal napas (respiratory failure)
– RR > 35 atau < 5 x/m
– SaO2 < 90% atau PaO2 < 60 mmHg
(Hipoxemia) dg O2 NRM 10-15lt/mt
– pCO2 > 55 mmHg (Hipercapnia)
– Penurunan kesadaran (GCS < 8)
– Tidal volume < 5 mL/kg
• Pasca operasi mayor
• Pasca henti jantung
Fase dalam pernapasan dengan ventilasi
mekanik
LIMI PRESSUR
T E VOLUME

CYCLIN
G
• TIME
TRIGGER
• FLO
• MESIN • W
• PASIEN PRESSURE
(FLOW • VOLUM
ATAU E
PRESSURE PEEP

TIME INSPIRASI TIME EKSPIRASI

Parameter

Tidal volume (VT): jumlah udara yang
diberikan pada pasien tiap napas (satuan: mL)

Respiratory rate/frequency (f): jumlah
napas (pasien/mesin/keduanya) dalam 1
menit (satuan: napas/menit)

Minute ventilation (MVE): jumlah udara
yang diberikan pada pasien dalam 1 menit
(satuan: L/menit). Merupakan hasil
perkalian tidal volume dan respiratory rate.

Inspiratory time: waktu
yang diperlukan memberikan volume
tidal (satuan: detik)
 Fraction of inspired oxygen (FiO2):
Konsentrasi O2 dalam udara yang diinspirasi,
biasanya antara 0.21 (udara ruang) dan 1.0
(100% O2)
MV = Vt x RR
• Bila diketahui: RR = 15 x/min dan Vt
400 mL,
maka MV = 15 x/min x 400 mL =
6000
mL/min = 6 L/min
• Bila diketahui: MV = 6 L/min dan
RR = 12 x/m, maka Vt =
6000 mL/min : 12 x/min = 500
mL
• Catatan:
– Vt : 8-10 mL/kg (pada ARDS : 6 ml/kg)
–M : 100 mL/kg/min  target pCO2  40 mmHg
V
Control/assistSIMV/SIMV PS/BIPAPCPAP PS/CPAPExtubasi
Pemantauan Ventilasi Mekanik

• Penilaian Ventilasi dan Oksigenasi

• Alarm
• Klinis : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
– Analisis gas darah: pCO2, pO2, SaO2
– Foto toraks: posisi ujung ETT, paru, pleura
• Monitor: RR, SpO2
• Ventilator: tidal volume, respiratory rate
(RR), Pinsp, grafik flow, pressure, volume
Alarm

• Pplateau < 30 cmH2O

• RR < 6 x/m > 30 x/m
• MV < 25 mL/kg > 125 mL/kg
• PEEP < 3cmH20

• pH
• pCO2
Analisis Gas Darah • PO2
• HCO3
• BE
• SaO2
Trouble shooting
BAGAIMANA PERAN PERAWAT ?

PERAWAT :
- 24 JAM DI RUANGAN
- PALING DEKAT DENGAN PASIEN
- PEMBERI ASUHAN

- PERAWAT  KOMPETEN
- KEBIJAKAN & SPO
- ETIKA
 1. Oral hygiene tiap 4 jam
2. Reposisi pasien setiap 2 jam
SOP 3. Fiksasi ETT/TT dengan tepat
4. Fisioterapi dada
5. Ganti posisi ETT setiap 8 jam SOP pressure ulcer

1. Pertahankan kelembaban
2. Sterilie water
Humidifikas 3. Hindari overhumidifiasi
i 4. Pertahankan suhu sesuai suhu tubuh
5. Hindari aliran balik hasil humidifikasi
6. Water trap /penampung harus
kosong
1. Komunikasi
2. Secepatnya weaning
3. Pertahankan tekanan cuff sampai 20-30mmHg
4. Perhatikan garis bibir (18cm, 20cm, dan 22cm).
Equipment 5. Gunakan blok mencegah gigitan
6. Single use
ETT/TT 7, Fixsasi dengan tepat
VM/suction 8. Hindari pressure ulcer
9. Tekanan suctian harus tepat
10. Tehnik aseptik dan steril
11. Management cuff dan inner canule
12. Open suction or close suction ,
13. Pencegahan VAP
Komplikasi ventilasi mekanik
Asuhan Keperawatan Intensif
Suatu rangkaian praktek kep. ditujukan pd px
sakit berat & kritis, cedera dgn penyulit &
mengancam nyawa
Diberikan oleh perawat yg memiliki kompetensi
& didukung oleh kelengkapan peralatan khusus
Asuhan Keperawatan Intensif Memiliki
kualitas tinggi & komprehensif yg
menyangkut keb. Bio-Psiko-Sosio-Cultural-
Spiritual

“Time is
Vital”
A A CN
The American Associationof Critical
Care Nurses
Standar proses keperawatan dlm critical
care;
Data dikumpulkan scrterus-menerus Identifikasi
mslh/keb. px & prioritas brdsrkn data Rencana
askep yg tepat hrs diformulasikan
Rencana askep hrs di mplementasikan menurut
prioritas dr identifikasi masalah/kebutuhan Hasil
dr askep hrs dievaluasi scr terus-menerus
Asuhan Keperawatan Pasien dengan Ventilasi Mekanik

Pengkajian
SDKI
Penegakan Standar Diagnosa
Diagnosis Keperawatan
Indonesia
Perencanaan
SLKI
Implementas Standar Luaran
i Keperawatan
Evaluas Indonesia
i SIKI
Standar Intervensi
Keperawatan
Indonesia
Penerapan 3S di Ruang
ASSESSMENT
Pengkajian secara umum bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual

Tetapi ketika px dirawat menggunakan alat bantu

mekanik; Alat Bantu Nafas (ABN), IABPetc
Pengkajian diarahkan
lebih khususyg terkait
dgn terapi & dampak dr
penggunaan alat trsbt
 Pengkajian
I. Assesment
11 komponen dalam pengkajian sesuai dengan standar Akreditasi
:

1. Status fisik
2. Psiko-sosio-spiritual
3. Status ekonomi
4. Riwayat kesehatan
5. Riwayat alergi
6. Penilaian Nyeri
7. Penilaian risiko jatuh
8. Kondisi fungsional
9.Skrining nutrisi
10.Kebutuhan edukasi
11.Rencana pemulangan pasien

Penerapan 3S di Ruang
Pengkajian Fisik Sistem
Pernapasan
B1
Sistem Breathing Sistem
Muskuloskeleta B6 B2 Kardiovaskule
l Bone Blood r

B5
B6 B3
Sistem Bowel Brain Sistem
Gastrointestina B4 Neurologi
l Bladde
r
Sistem Urogenital

Status psychosocial (pasien yg terpasang ventilator sering mengalami depresi

mental dengan manifestasi berupa kebingungan, gangguan orientasi, kecemasan
dan ketakutan akan kematian)

Penerapan 3S di Ruang
Pengkajian Intensif di RSUP Sanglah

Penerapan 3S di Ruang
Pengkajian Intensif di RSUP Sanglah

Penerapan 3S di Ruang
DIAGNOSIS KEPERAWATA
N

Keputusan klinik ttg respon individu yg

berkaitan dgn mslh kesehatan
aktual/potensial, sbg dasar seleksi
intervensi kep. dlm mncapai tujuan
askep ssikewenangan perawat.
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)

II. Diagnosis
Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan dibuktikan dengan tidak mampu batuk, sputum yang
berlebih, mengi, ronchi, gelisah

Gangguan pertukaran gas (D.0003)

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi –perfusi dibuktikan dengan PCO2 meningkat, PO2 menurun,
PH menurun,ada suara nafas tambahan, takikardi.

Gangguan ventilasi spontan (D.0004)

Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot
pernafasan dibuktikan dengan penggunaan otot bantu nafas
meningkat, volume tidal menurun, PCO2 meningkat, PO2 menurun,
SaO2 menurun

Penerapan 3S di Ruang
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)

II.
Gangguan penyapihan ventilator (D.0002)
Diagnosis
Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
dibuktikan dengan frekuensi nafas meningkat, penggunaan otot bantu nafas,
gasping, upaya nafas dan bantuan ventilator tidak sinkron, nilai AGD abnormal

Risiko penurunan curah jantung (D.0011)

Risiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan perubahan
frekuensi jantung

Risiko infeksi (D.0142)

Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif

Penerapan 3S di Ruang
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)

II.
Diagnosis Risiko gangguan integritas kulit/jaringan(D.0139)

Risiko gangguan integritas kulit/jaringan dibuktikan

dengan
penurunan mobilitas

Gangguan komunikasi verbal (D.0119)

Gangguan komunikasi verbal dibuktikan dengan
hambatan fisik pasien terintubasi

Penerapan 3S di Ruang
PLANNIN KEPERAWATA

G
N
The planning phase of the Nursing Process involves the
development of a nursing care plan for the client based on
the nursing diagnosis “
Renpra menggambarkan
prioritastindakan& tujuan kep. based on
ilmu keperawatan yang muktahir, meliputi;
renc. tindakan observasi,
pemantauan/monitor, tindakan mandiri
keperawatan &kolaborasi
PLANNIN KEPERAWATA

G
N
Problemprioritybasedon:
Ancaman/risiko ancaman hidup
Kemudian dilanjutkan dgn
identifikasi alternatif dx keperawatan
untuk
meningkatkan keamanan &
kenyamanan

Selainitu, juga mempertimbangkan

kemampuan untuk melaksanakan
rencana dilihat dari keterampilan
perawat, fasilitas, kebijakan dan
 LUARAN KEPERAWATAN
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)

III.
•Perencanaan
Aspek yang dapat diobservasi dan diukur meliputi
kondisi, prilaku atau dari persepsi pasien, keluarga atau
komunitas sebagai respon terhadap intervensi
keperawatan
• Luaran juga diklasifikasikan berdasarkan kategori
(fisiologis, psikologis, prilaku relasional,
lingkungan)
• Luaran : negatif dan positif
• Luaran : label, ekspektasi, kriteria hasil
Penetapan
Luaran
Memenuhi
SMART
Prinsip
Penerapan 3S di Ruang
 LUARAN KEPERAWATAN
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
III. Perencanaan
Bersihan jalan nafas
meningkat
Pertukaran gas membaik
Ventilasi spontan membaik

Penyapihan ventilator meningkat

Meningka Curah jantung meningkat

t
Tingkat infeksi menurun
Membaik
Integritas kulit dan jaringan meningkat
Menurun
Komunikasi verbal meningkat

Penerapan 3S di Ruang
 LUARAN KEPERAWATAN
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)

III. Perencanaan
Diagnosis Ekspektasi Kriteria
Hasil
Bersihanjalan nafas Setelah dilakukan Batuk efektif
tidak efektif tindakan meningkat
berhubungan dengan keperawatan selama Produksi
sekresi yang tertahan ….. x 24 jam sputum
dibuktikan dengan diharapkan bersihan menurun
tidak mampu batuk, jalan nafas Mengi menurun
sputum yang berlebih, meningkat Ronchi menurun
mengi, ronchi, gelisah Gelisah
menurun

Penerapan 3S di Ruang
 LUARAN KEPERAWATAN
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)

III. P erencanaan
Diagnosis Ekspektasi Kriteria
Hasil
Gangguan Setelah dilakukan Suara nafas
pertukaran gas tindakan keperawatan tambahan menurun
berhubungan selama .... x 24 jam Takikardi menurun
dengan diharapkan PCO2 membaik
ketidakseimbangan pertukaran gas PO2 membaik
ventilasi –perfusi membaik PH arteri membaik
dibuktikan dengan
PCO2 meningkat,
PO2 menurun, PH
menurun,ada suara
nafas tambahan,
takikardi

Penerapan 3S di Ruang
 LUARAN KEPERAWATAN
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)

III. Perencanaan
Diagnosis Ekspektasi Kriteria
Hasil
Gangguan ventilasi Setelah dilakukan Penggunaan otot
spontan berhubungan tindakan bantu nafas menurun
dengan kelemahan keperawatan selama Volume tidal membaik
otot pernafasan ……x24 jam PCO2 membaik
dibuktikan dengan diharapkan ventilasi PO2 membaik
penggunaan otot spontan membaik SaO2 membaik
bantu nafas
meningkat, volume
tidal menurun, PCO2
meningkat, PO2
menurun, SaO2
menurun

Penerapan 3S di Ruang
 LUARAN KEPERAWATAN
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)

III. Perencanaan
Diagnosis Ekspektasi Kriteria
Hasil
Gangguan penyapihan Setelah dilakukan Kesinkronan
ventilator berhubungan tindakan keperawatan bantuan ventilator
dengan hipersekresi selama …..x24 jam meningkat
jalan nafas dibuktikan diharapkan Penggunaan otot
dengan frekuensi nafas penyapihan ventilator bantu nafas menurun
meningkat, penggunaan meningkat Gasping menurun
otot bantu nafas, Agitasi menurun
gasping, upaya nafas dan Nilai AGD membaik
bantuan ventilator tidak
sinkron, nilai AGD
abnormal

Penerapan 3S di Ruang
 LUARAN KEPERAWATAN
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
III. Perencanaan
Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Risiko penurunan Setelah dilakukan Kekuatan nadi

curah jantung tindakan perifer meningkat
dibuktikan dengan keperawatan selama  Bradikardi menurun
perubahan frekuensi 3x24 jam diharapkan Takikardi menurun
jantung curah jantung  Sianosis menurun
meningkat

Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Risiko infeksi Setelah dilakukan Demam menurun

dibuktikan dengan tindakan Kemerahan
efek prosedur invasif keperawatan selama menurun
3x24 jam diharapkan Bengkak menurun
tingkat infeksi Kadar sel darah
menurun putih membaik
Penerapan 3S di Ruang
 LUARAN KEPERAWATAN
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)

III. Perencanaan
Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Risiko gangguan Setelah dilakukan Kerusakan

integritaskulit/jaringan tindakan keperawatan
jaringan menurun
dibuktikan dengan selama …..x 24 jam Kerusakan lapisan
penurunan mobilitas diharapkan integritas kulit
kulit menurun
dan jaringan meningkat

Diagnosis Ekspektasi Kriteria Hasil

Gangguan Setelah dilakukan Kemampuan

komunikasi verbal tindakan keperawatan berbicara meningkat
dibuktikan dengan selama …..x 24 jam Kesesuaian ekpresi
hambatan fisik pasien diharapkan komunikasi wajah meningkat
terintubasi verbal meningkat

Penerapan 3S di Ruang
 INTERVENSI KEPERAWATAN
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)

Diharapkan dapat mengatasi etiologi atau tanda/gejala diagnosis keperawatan

dan mengeliminasi faktor risiko.

Luaran yang tepat akan memberikan arahan yang jelas

dalam penentuan intervensikeperawatan
Perawat perlu mempertimbangkan waktu,tenaga dan sumber
daya yang tersedia sebelum merencanakan dan
mengimplementasikan intervensi keperawatan

Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasi ilmiah

terkait intervensi yang dilakukan dan ketrampilan
psikomotor yg diperlukan untuk mengimplementasikan
intervensi keperawatan
Intervensi harus dapat diterima oleh pasien
sesuai dengan nilai budaya yang dianut

Perawat dapat menggunakan prinsip

ilmiah atau berkonsultasi dengan perawat
spesialis dalam menentukan pilihan intervensi
keperawatan

Penerapan 3S di Ruang
 Manajemen Jalan Nafas ( I.01011)
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)

Observasi
 monitor pola nafas(frekuensi, kedalaman, usahanafas)
Bersihanjalan nafas
 monitor bunyi nafas tambahan(mengi, wheezing, ronchi)
 monitor sputum (jumlah, warna, bau) tidak efektif
Terapeutik (D.0001)
Intervensi Utama
 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt
dan chin lift (jaw trust jika ada kecurigaan trauma latihan batuk efektif
servikal)  Manajemen jalan nafas
 Posisikan semi fowler atau fowler Pemantauanrespirasi
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Intervensi Pendukung
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal •Manajemen
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep ventilasi mekanik
McGill
 Berikan oksigen
Kolaborasi
Edukasi
Kolaborasi
Ajarkan pemberian
batuk efektif bronkodilator , ekspektoran,mukolitik, jika perlu

Penerapan 3S di Ruang ICU

 Manajemen ventilasi mekanik ( I.01013)
Observasi - Periksa indikasi ventilasi mekanik
- Monitor efek ventilasi mekanik terhadap status oksigenasi (bunyi paru,AGD,Sa)2,,
respon subjektif pasien)
- Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
- Monitor efek negative ventilator (barotrauma, empisema subkutan,penurunan curah
jantung)
- Monitor gejala peningkatan pernafasan
- Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen( demam, kejang, nyeri)
- Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring

Terapeutik - Atur posisi kepala 45-60 derajat utk mrncegah aspirasi

- Reposisi pasien tiap 2 jam , jika perlu
- Lakukan perawatan mulut secara rutin, sikat gigi tiap 12 jam
- Lakukan fisioterapi dada ,jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
- Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protocol
- Siapkan bag valve mask disamping tempat tidur pasien untuk antisipasi
malfungsi ventilator
- Berikan media untuk berkomunikasi (kertas, pulpen)
- Dokumentasi respon terhadap ventilator

Kolaborasi - Kolaborasi pemilihan mode ventilator

- Kolaborasi pemberian agen pelumpuhotot
Intervensi (SIKI)

Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas

dibuktikan dengan frekuensi nafas meningkat, penggunaan otot bantu nafas,
gasping, upaya nafas dan bantuan ventilator tidak sinkron, nilai AGD abnormal

Intervensi utama Penyapihan

ventilator
Pemantauan
respirasi
Intervensi pendukung Manajemen jalan nafas buatan
Penyapihan Ventilasi Mekanik ( I.01021)
Observasi - Periksa kemampuan untuk disapih (hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas
infeksi)
- Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (tingkat kemampuan
bernafas, kapasitas vital, kekuatan inspirasi,)
- Monitor tanda kelelahan otot pernafasan ( nafas cepat dan dangkal, gerakan
dinding
abdomen paradoks, hipoksemia, hipoksia jaringan saat penyapihan)
- Monitor status cairan dan elektrolit

Terapeutik - Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)

- Lakukan pengisapan jalannafas ,jika perlu
- Berikan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan uji coba penyapihan(30-120 menit dengan nafas spontan yang
dibantu ventilator)
- Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
- Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
- Berikan dukungan psikologis

Edukasi - Ajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan

Kolaborasi - Pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas
 Manajemen Jalan Nafas Buatan ( I.01012)

Observasi - Periksa kemampuan untuk disapih (hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas
infeksi)
- Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (tingkat kemampuan
bernafas, kapasitas vital, kekuatan inspirasi,)
- Monitor tanda kelelahan otot pernafasan ( nafas cepat dan dangkal, gerakan
dinding
abdomen paradoks, hipoksemia, hipoksia jaringan saat penyapihan)
- Monitor status cairan dan elektrolit

Terapeutik - Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)

- Lakukan pengisapan jalannafas ,jika perlu
- Berikan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan uji coba penyapihan(30-120 menit dengan nafas spontan yang
dibantu ventilator)
- Gunakan tehnik relaksasi, jika perlu
- Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
- Berikan dukungan psikologis

Edukasi - Ajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan

Kolaborasi - Pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas
Intervensi (SIKI)

Risikopenurunan curah jantung dibuktikandengan perubahan frekuensi jantung

Intervensi utama Perawatan jantung

Intervensi pendukung Pemantauan cairan

Pemantauan Hemodinamik invasif

Penerapan 3S di Ruang
Perawatan Jantung ( I.02075)
Observasi - Identifikasi tanda /gejala primer penurunan curah jantung(dispnea,
kelelahan, edema,ortopnea, peningkatan CVP)
- Identifikasi tanda/gejala skunder penurunan curah jantung (distensi vena
jugularis, palpitasi, ronchi basah, oliguri, batuk, kulit pucat)
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan out put cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor aritmia
- Monitor EKG 12 lead
- Monitor lab elektrolit

Terapeutik - Posisikan pasien semi fowler atau fowler

- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Berikan dukungan emosional dan spiritual

Kolaborasi - Pemberian antiaritmia, jika perlu

Pemantauan Cairan ( I.03121)
Observasi - Monitor frekuenai dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor elastisitas/turgor kulit
- Monitor kadar albumin
- Monitor intake dan output
- Identifikasi tanda hipovolemia(nadi meningkat, nadi lemah, TD menurun,
vol urine menurun)
- Identifikasi tanda hipervolemia ( dispnea, edema perifer, edema anasarka,
vol urine meningkat, CVP meningkat)

Terapeutik - Atur interval wkatu pemantauan sesuaidengan kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi - Jelaskan hasil pemantauan

 Pemantauan Hemodinamik Invasif ( I.02057)
Observasi - Monitor frekuenai dan irama jantung
- Monitor tekanan darah sistole,diastole , MAP, tekanan vena central, tekanan arteri
pulmonal
- Montor tanda komplikasi akibat pemasangan selang ( pneumothoraks, selang
tertekuk, embolisme udara)
- Monitor bentuk gelombang hemodinamik
- Monitor tanda infeksi dan perdarahan pada sisi insersi

Terapeutik - Dampingi pasien saat pemasangan dan pelepasan kateter jalur hemodinamik
- Lakukan allen test untuk menilai kolateral ulnaris sebelumkanulasi pada arteri radiallis
- Pastikan set selang terangkai dan terpasang dengan tepat konfirmasi ketepatan
posisi selang dengan X-ray jika perlu
- Posisikan tranduser padaatrium kanan setiap 4-12 jam untuk mengkalibrasi
dan menitiknolkan perangkat
- Pastikan balon deflasi dan kembali ke posisi normal setelah pengukurantekanan
baji arteri paru
- Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72 jam, sesuai protokol
- Ganti balutan pada area insiersi dengan tehnik steril
- Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien

Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasilpemantauan, jika perlu
- Anjurkan membatasigerak/aktifitas selama kateter terpasang
 Intervensi (SIKI)

Risiko gangguan integritas kulit/jaringan dibuktikan dengan penurunan mobilitas

Intervensi utama Perawatan Integritas Kulit

(I.11353) Intervensi Pendukung Perawatan tirah baring
(I.14572)
Gangguan komunikasi verbal dibuktikan dengan hambatan fisik pasien terintubasi

Intervensi utama promosi komunikasi : defisit bicara (I.13492)

Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif

Intervensi utama Pencegahan infeksi (I.14539)

Penerapan 3S di Ruang
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

“Implementation is the actual performance of the

nursing interventions identified in the care plan”

T he goal of nursing implementation

Membantu pasien dlm mencapai tujuan yg telah ditetapkan
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan & memfasilitasi koping

INDEPENDENCE INTERVENTION’S

COLABORATION INTERVENTION’S
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

INDEPENDENCEINTERVENTION’S

Tindakan pemantauan berkelanjutan kondisi klien,

penyelamatan hidup dasar,
pendidikan kesehatan, ataupun pelaksanaan tindakan
keperawatan lainnya ssikondisi kritis pasien
COLABORATION

Kerjasama dgn tim kesehatan

lainnya spt; pemberian terapi
obat, nutrisi & fisioterapi
medik
 Implementasi

Tidak ada standarisasi dalam melakukan tindakan/

implementasi keperawatan

Implementasi tidak dilakukan per diagnosis keperawatan

Penerapan 3S di Ruang
EVALUASI KEPERAWATAN

HASIL EVALUASI
Tujuan tercapai; jk klien menunjukkan perub ssi
dgn standar yg telah ditentukn
Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dlm proses
pencapaian tujuan; jk klien menunjukkan perub pd
sebagain kriteria yg telah ditetapkn Tujuan tdk
tercapai; jk klien hanya menunjukkan sedikit
perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali serta
dapat timbul masalah baru
(Asmadi, 2008;179)
Evaluasi
Sesuai dengan standar akreditasi AP.2 : asesmen ulang

Evaluasi ditulis di CPPT dalam format

SOAP S : subyektif
O : obyektif
A : diagnosis keperawatan (SDKI) --->
teratasi /belum teratasi
P : SLKI dan SIKI

Penerapan 3S di Ruang
 SIMRS RSUP SANGLAH

Penerapan 3S di Ruang
SIMRS RSUP
 REFERENS
 I
Alspach, Grif JoAnn, 2006, Core Curriculum for Critical Care Nursing,
6th Ed, Saunders Elsevier: USA.
 Ali, Zaidin, 2001, Dasar-dasar Keperawatan Profesional,Widya Medika:

Jakarta.
 TerryC.L. & Weaver A. 2013,Keperawatan Kritis, ANDI,Jakarta

 DeLaune & Ladner, 2002, Fundamental of Nursing; Standar and Practice,

Second Edition, Thomson Learning Inc;Philadelphia
 Depkes, 2008, Standar Pelayanan ICU, DEPKES RI: Jakarta

 Depkes, 2005, Standar Pelayanan Keperawatan di ICU, Direktorat

Keperawatan dan Keteknisian Medik,Direktorat jenderal pelayanan Medik-
Depkes RI: Jakarta.
 Helfaer and Nichols, 2009, Roger’s Handbook of Pediatric Intensive Care,
4thED, Lippincott Williams & Wilkins:USA.
 Nursalam, 2001, Proses dan DokumentasiKeperawatan:Konsepdan
Praktik, Salemba Medika:Jakarta
 PPNI, 2017, Stnadar Diagnosis Keperawatan Indonesia, edisi 2, Jakarta

 PPNI, 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia,edisi3, Jakarta

 PPNI, 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,edisi3, Jakarta