Nama Mahasiswa : Kusumadewi Ni Nyoman

NPM : C2221066
Tgl Pengkajian : 4-8-2021

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat :rumah berdaya Denpasar
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. I Umur : 50 th
Tanggal masuk RS : ___________________ No CM :-
Alamat : Jln bumi nyiur no 5 B Pendidikan : SD
Status perkawinan : Belum menikah Pekerjaan : Tidak ada
Sumber data : Pasien dan keluarga
Bentuk tubuh : Leptosom

II. ALASAN MASUK

Pasien sering ke rumah berdaya sejak 1,5 tahun yang lalu,karena sering menyendiri,dan apabila
berbicara tidak menatap mata dan melihat kesamping,serta ketakutan bila bertemu dg orang
sejak 15 tahun yang lalu

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
( ) ya, tahun (√) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya kemana: tidak ada
3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
8
 Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan : Pasien mempunyai riwayat jatuh saat umur 25 tahun yang lalu curiga cidera
kepala karena sempat tidak sadarkan diri tidak di ajak berobat ke RS hanya di ajak ke
dukun. Setelah sembuh dari cidera pasien mempunyai prilaku takut dengan semua orang,
bersembunyi, berbicara tidak mau menatap wajah dan melihat kesamping saja. Bila pasien
makan hanya di lihat lama karena curiga dan pasien malas mandi

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?( ) ya (√) tidak

Hubungan keluarga : Baik, saat ini pasien di rawat oleh adik bungsunya yg perempuan
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? (perceraian/ perpisahan/konflik dsb)
Pernah konflik dengan saudara ipar,dan berkelahi karena beda pendapat

IV. FAKTOR PRESIPITASI

Riwayat trauma jatuh saat pasien berumur 25 tahun ,setelah sembuh perilaku pasien berubah

9
V. PERSEPSI DAN HARAPAN KIEN DAN KELUARGA:
1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
Pasien diharapkan bisa mengurus dirinya sendiri

2. PERSEPSI KELUARGA ATAS MASALAHNYA

Diharapkan mandiri dan mengurus diri sendiri

3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

Pasien ingin cepat sembuh

4. HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

Keluarga pasien ingin pasien cepat sembuh

VI. KOPING DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA

1. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi

2. koping keluarga terhadap masalah klien

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. TD 110/80 mmHg N 84 X/menit S 365°C P 18 X/menit

2. Berat Badan 50 Kg TB 160 Cm

3. Keluhan Fisik
Kadang-kadang merasa sesak nafas,pasien tampak merokok

10
VIII. KELUARGA

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Meninggal

: Hubungan : Tidak Serumah

: Klien

: Tinggal serumah

1. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

2. PERSEPSI PERAN DALAM KELUARGA

3. PERSEPSI KEMAMPUAN KELUARGA

11
IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
Citra Tubuh : Klien mengatakan senang dengan bentuk tubuhnya tidak memiliki
kecacatan fisik dan klien dapat bergerak aktif

Ideal Diri : Klien ingin cepat pulang karena klien tidak suka dengan suasana
yang terlalu ramai

Harga Diri : Klien mengatakan tidak percaya diri dan malu dengan
lingkungan sekitar saat ini

Identitas : Klien dapat menyebutkan identitas dirinya seperti Nama, lu

Alamat, dan Keluarganya

Peran : Klien mengatakan tidak bekerja hanya pergi ke sabung ayam

saja

2. HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berarti adik perempuan
Peran serta dalam kehidupan masyarakat/ kelompok

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien senang menyendiri,dan duduk lama

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

SD

4. GAYA HIDUP
Monoton,baru bangun,buat kopi dan duduk2 sampai sore

5. BUDAYA
Pasien beragama Hindu dan budaya Bali

12
 6. SPIRITUAL
Nilai dan keyakinan
Pasien jarang sembahyang

Kegiatan ibadah
Pasien hanya sembahyang saat tertentu saja

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
(√) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai ( ) cara berpakaian tidak
seperti biasanya
Jelaskan : Penampilan pasien kurang rapi, baju diganti 2 hari sekali dan mandi sekali sehari,jam
12.00 WITA. Kulit panuan

2. Aktivitas Motorik
( ) lesu ( ) tik (√) gelisah ( ) tremor
( ) tegang ( ) grimasem ( ) agitasi ( ) kompulsif
Jelaskan : Tidak ada keluhan

3. Alam Perasaan
( ) sedih ( ) kuatir ( ) gembira berlebihan (√) ketakutan

( ) putus asa
Jelaskan : Pasien tampak takut pada saat ditanya

4. Afek
(√) labil ( ) datar ( ) tumpul ( ) tidak sesuai

13
 Jelaskan : Jawaban pasien saat ditanya sering berubah-ubah
5. Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan (√) defensif ( ) curiga
( ) tidak kooperatif ( ) mudah tersinggung
Jelaskan : Pasien sering diam

6. Persepsi : halusinasi
( ) pengecapan ( ) pendengaran( ) perabaan ( ) penglihatan ( ) penciuman
Jelaskan : Tidak ada Gangguan

7. Isi pikir
( ) obsesi ( ) depersonalisasi ( ) pikiran magis
( ) phobia ( ) ide yang terkait ( ) hipokondria
Waham
( ) agama ( ) nihilistik ( ) curiga ( )kontrol pikir
( ) somatik ( ) sisip pikir ( ) kebesaran ( ) siar pikir
Jelaskan : Tidak ada Gangguan

8. Arus Pkir
( ) sirkumstansial ( ) flight of idea ( ) perseverasi
( ) tangensial ( ) blocking ( ) kehilangan asosiasi
Jelaskan : Tidak ada Gangguan

9. Tingkat Kesadaran
( ) bingung ( ) stupor ( ) disorientasi orang
( ) sedasi ( ) disorientasi waktu ( ) disorientasi tempat
Jelaskan : Tidak ada Gangguan

10. Memori

14
 (√) gangguan daya ingat jangka panjang ( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) gangguan daya ingat jangka pendek ( ) konfabulasi
Jelaskan : Pasien lupa dimana dia dilahirkan

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Tidak ada Gangguan

12. Kemampuan Penilaian

( ) Gangguan Ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : Tidak ada Gangguan

13. Daya Tilik Diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal – hal diluar dirinya
Jelaskan : Tidak ada Gangguan

XI. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1.Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
( ) makanan ya tidak ( ) transportasi ya tidak
( ) keamanan ya tidak ( ) tempat tinggal ya tidak
( ) perawatan kesehatan ya √ tidak ( ) uang ya tidak
( ) pakaian ya tidak √
Jelaskan : pasien mengganti baju 2 hari sekali

2. Kegiatan hidup sehari – hari

A. Perawatan diri
Bantuan Total Bantuan Minimal
( ) mandi Penuh
( ) kebersihan Penuh

15
 ( ) makan
( ) BAK / BAB
( ) ganti pakaian 2 hari sekali

Jelaskan : Baju diganti 2 hari sekali dan mandi sekali sehari,jam 12.00 WITA. Kulit panuan

B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ( ) ya ( ) tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ( ) ya, jelaskan
( ) tidak
Frekuensi makan sehari 2 x sehari Frekuensi kudapan sehari 2x sehari
Nafsu makan : ( ) meningkat ( ) menurun ( ) berlebihan ( ) sedikit – sedikit
Berat Badan : ( ) meningkat ( ) menurun
Berat Badan terendah : 45 kg Berat Badan tertinggi : 50 kg
Jelaskan :

C. Tidur
Apakah ada masalah tidur : mengeluh sulit tidur
Apakah merasa segar setelah bangun tidur : tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang : tidak
Lama tidur siang jam
Apa yang menolong tidur
Tidur malam : bangun jam :
Apakah ada gangguan tidur : ( ) sulit untuk tidur ( ) bangun terlalu pagi
( ) sonambulisme ( ) terbangun saat tidur ( ) gelisah saat tidur ( ) berbicara
saat tidur
Jelaskan :

3. Kemampuan Klien dalam :

16
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri (√) ya ( ) tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri ( ) ya ( ) tidak
Mengatur penggunaan obat ( ) ya ( ) tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan ( ) ya ( ) tidak
Jelaskan :

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : ya saudara tidak
Terapis : ya tidak
Teman sejawat : ya tidak
Kelompok sosial : ya Mempunyai klp di rb dps tidak
Jelaskan :

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ? ( ) ya (√ ) tidak
Jelaskan : Pasien hanya terdiam

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Tidak da lest px.

Terapi medik :tidak mendapat terapi dengan alasan px sdg mengurus BPJS,karena sebelumnya
belum pernah mempunyai KTP

17
XIII. POHON MASALAH

Isolasi Sosial
Affect

Defisit Perawatan Diri: Mandi dan Berpakaian

Core Problem

Koping individu tidak efektif

Cause

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isilasi Sosial
2. Defisit Perawatan Diri :Mandi dan Berpakaian
3. Koping Individu Tidak Efektif

18
XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No.Dx Dx. Keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria hasil Intervensi
4/8/21 1. Defisit Perawatan TUM : 1. Setelah …x interaksi 1. Bina hubungan saling percaya
Diri Klien dapat melakukan klien menunjukkan dengan :
perawatan diri secara tanda – tanda percaya  Beri salam setiap berinteraksi
mandiri pada perawat :  Perkenalkan nama, nama
 Wajah cerah, panggilan perawat, dan tujuan
tersenyum perawat berinteraksi.
TUK 1 :  Mau berkenalan  Tanyakan dan panggil nama
Klien dapat membina  Ada kontak mata kesukaan klien
hubungan saling  Bersedia  Tunjukkan sikap empati, jujur dan
percaya menceritakan menepati janji setiap kali
perasaan berinteraksi.
 Bersedia  Tanyakan perasaan klien dan
mengungkapkan masalah yang dihadapi klien
masalahnya  Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan empati
 Penuhi kebutuhan dasar klien

TUK 2 : 2. Dalam…x interaksi 2. diskusikan dengan klien :

Klien mengetahui klien menyebutkan :  Penyebab klien tidak merawat
pentingnya  Penyebab tidak diri
perawatan diri merawat diri  Manfaat menjaga perawatan diri
 Manfaat menjaga untuk keadaan fisik, mental dan
perawatan diri sosial
 Tanda-tanda bersih  Tanda-tanda perawatan diri yang
dan rapi baik
 Gangguan yang  Penyakit atau gangguan
dialami jika kesehatan yang bisa dialami
19
 perawatan diri tidak oleh klien bila perawatan diri
diperhatikan tidak adekuat

TUK 3 : 3.1 Dalam …x interaksi 3.1 diskusika frekuensi menjaga

Klien mengetahui klien menyebutkan perawatan diri selama ini
cara-cara melakukan frekuensi menjaga  Mandi
perawatan diri perawatan diri :  Gosok gigi
 Frekuensi mandi  Keramas
 Frekuensi gosok gigi  Berpakain
 Frekuensi keramas  Berhias
 Frekuensi ganti  Gunting kuku
pakaian 3.2 diskusikan cara praktek perawatan
 Frekuensi berhias diri yang baik dan benar
 Frekuensi gunting  Mandi
kuku  Gosok gigi
3.2 Dalam …x interaksi  Keramas
klien menjelaskan cara  Berpakain
menjaga perawatan diri  Berhias
:  Gunting kuku
 Cara mandi 3.3 berikan pujian untuk setiap respon
 Cara gosok gigi kliken yang positif
 Cara keramas
 Cara berpakaian
 Cara berhias
 Cara gunting kuku

TUK 4 : 4. Dalam …x interaksi 4.1 Bantu klien saat perawatan diri :

Klien dapat klien mempraktekan  Mandi
melaksanakan perawatan diri dengan  Gosok gigi
perawatan diri dibantu oleh perawat :  Keramas
dengan bantuan  Mandi  Berpakain
20
perawat  Gosok gigi  Berhias
 Keramas  Gunting kuku
 Berpakain 4.2 Beri pujian setelah klien selesai
 Berhias melaksanakan perawatan diri
 Gunting kuku

TUK 5 : 5. Dalam …x interaksi 5.1 Pantau klien dalam melaksanakan

Klien dapat klien melaksanakan perawatan diri :
melaksanakan praktek perawatan diri  Mandi
perawatan secara secara mandiri :  Gosok gigi
mandiri  Mandi 2x sehari  Keramas
 Gosok gigi sehabis  Berpakain
makan  Berhias
 Keramas 2x  Gunting kuku
seminggu 5.2 Beri pujian saat klien melaksanakan
 Ganti pakaian 1x perawatan diri secara mandiri
sehari
 Berhias sehabis
mandi
 Gunting kuku
setelah mulai
panjang
TUK 6 : 6.1 Dalam …x interaksi 6.1 Diskusikan dengan keluarga :
Klien mendapatkan keluarga menjelaskan  Penyebab klien tidak
dukungan keluarga cara-cara membantu melaksanakan perawatan diri
untuk meningkatkan klien dalam memenuhi  Tindakan yang telah dilakukan
perawatan diri kebutuhan perawatan klien selama di Rumah Sakit
dirinya dalam menjaga perawatan diri dan
6.2 Dalam …x interaksi kemajuan yang telah dialami oleh
keluarga menyiapakan klien
sarana perawatan diri  Dukungan yang bisa diberika oleh

21
 klien : sabun mandi, keluarga untuk meningkatkan
pasta gigi, sikat gigi, kemempuan klien dalam
sampo, handuk, perawatan diri
pakaian bersih, sandal 6.2 Diskusikan denagn keluarga
dan alat berhias tentang :
6.3 Keluarga  Sarana yang diperlukan untuk
mempraktekan menjaga perawatan diri klien
perawatan diri kepada  Anjurkan kepada keluarga
klien menyiapkan sarana tersebut
6.3 Diskusikan dengan keluarga hal-hal
yang perlu dilakukan keluarga dalam
perawatan diri :
 Anjurkan keluarga untuk
mempraktekan perawatan diri
(mandi, gosok gigi, keramas, ganti
baju, berhias dan gunting kuku)
 Ingatkan klien waktu mandi,
gosok gigi, keramas, ganti baju,
berhias dan gunting kuku
 Bantu jika klien mengalami
hambatan dalam perawatan diri
 Berikan pujian atas keberhasilan
klien

22
 XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Hari/tanggal: 4 Agustus 2021 Evaluasi

Jam: 08.00 WITA

Tindakan Keperawatan S:

- Pasien mengatakan mandi hanya mau mandi sekali sehari - Tn.S mengatakan tidak mau madi karena dingin
- Pasien tampak malas mandi
- Pasien tampak kotor O:
- Terdapat panu pada punggung Pasien tampak kotor, terdapat panu pada tubuh
Diagnosa : Defisit Perawatan Diri A:
Tindakan : SP-1 BHSP Belum tercapai
- Membina hubungan saling percaya P
- Mengajak klien untuk berinteraksi
- Memberikan salam terapeutik Lanjutkan SP 1 yaitu membina hubungan saling percaya
- Menjelaskan kebersihan yang baik
- Membantu pasien mempratekkan cara menjaga kebersihan yang
baik ( mandi dan berpakaian)
- Menganjurkan kluen untuk memasukkan jadwal harian pasien TTD dan Nama Lengkap

Rencana Tindak Lanjut

Evaluasi jadwal kegiatan harian pas

23
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Hari/tanggal: 5 Agustus 2021 Evaluasi

Jam: 10.00 WITA

Tindakan Keperawatan S:

- Pasien mengatakan mandi mandi dua sekali sehari - Tn.S mengatakan segar setelah selesai mandi
- Pasien tampak tersenyum - Pasien mengatakan terasa nyaman
- Pasien tampak kooperatif
Diagnosa : Defisit Perawatan Diri
O
Tindakan :
- Pasien tampak senang
- Membina hubungan saling percaya - Kontak mata (+)
- Mengajak klien untuk berinteraksi - Pasien tampak sudah mulai kooperatif
- Memberikan salam terapeutik
- Menjelaskan kebersihan yang baik
A:

SP-1 berhasil
Rencana Tindak Lanjut P
Tetap ulangi SP 2 karena klien tidak kooperatif saat diajarkan Lanjutkan SP-2 yaitu berdandan
TTD dan Nama Lengkap

24
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Hari/tanggal: 6 Agustus 2021 Evaluasi

Jam: 11.00 WITA

Tindakan Keperawatan S:

- Pasien mengatakan malas dandan dan tidak tahu caranya - Tn.S mengatakan tidak bida berdandan
berdandan
- Pasien tampak kurang rapi
Diagnosa : Defisit Perawatan Diri O:

Tindakan : - Penampilan pasien kurang rapi

- Menjelaskan cara berdandan yang benar

- Membantu pasien mempratekkan cara berdandan
- Mengajarkan pasien memasukkan kegiatan ke jadwal harian A:
pasien
SP 2 tidak tercapai
P

Lanjutkan SP 2 yaitu berdandan

Rencana Tindak Lanjut
Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien mempratekkan cara berdandan
TTD dan Nama Lengkap
yang baik dan rapi

25
26