PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang rawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Umur :

Tanggal masuk RS : ……………………… No CM :

Alamat : Pendidikan :

Status perkawinan : Pekerjaan :

Sumber data :

Bentuk tubuh :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
( ) ya, tahun ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya kemana
3. Trauma
Pelaku/usia korban/usia saksi /usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam Keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) ya ( ) tidak

Hubungan keluarga :

Gejala :

Riwayat pengobatan :

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? (perceraian/

perpisahan/konflik dsb)
IV. FAKTOR PRESIPITASI

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN DAN KELUARGA

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA

2. PERSEPSI KELUARGA ATAS MASALAHNYA

3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

4. HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

VI. KOPING DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA

1. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi

2. koping keluarga terhadap masalah klien

VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. TD mmHg N X/menit S C P
x/menit

2. Berat Badan Kg TB Cm

3. Keluhan Fisik

VIII. KELUARGA
GENOGRAM

1. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

2. PERSEPSI PERAN DALAM KELUARGA

 3. PERSEPSI KEMAMPUAN KELUARGA

IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
Citra Tubuh

Ideal Diri

Harga Diri

Identitas

Peran

2. HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berarti
 Peran serta dalam kehidupan masyarakat/ kelompok

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

4. GAYA HIDUP

5. BUDAYA

6. SPIRITUAL
Nilai dan keyakinan

Kegiatan ibadah
X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai ( ) cara berpakaian
tidak seperti biasanya

Jelaskan :

2. Aktivitas Motorik
( ) lesu ( ) tik ( ) gelisah ( ) tremor

( ) tegang ( ) grimasem ( ) agitasi ( ) kompulsif

Jelaskan :

3. Alam Perasaan
( ) sedih ( ) kuatir ( ) gembira berlebihan ( )
ketakutan

( ) putus asa

Jelaskan :

4. Afek
( ) labil ( ) datar ( ) tumpul ( ) tidak sesuai

Jelaskan :
5. Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) defensif ( ) curiga

( ) tidak kooperatif ( ) mudah tersinggung

Jelaskan :

6. Persepsi : halusinasi
( ) pengecapan ( ) pendengaran( ) perabaan ( ) penglihatan ( )
penciuman

Jelaskan :

7. Isi pikir
( ) obsesi ( ) depersonalisasi ( ) pikiran magis

( ) phobia ( ) ide yang terkait ( ) hipokondria

Waham

( ) agama ( ) nihilistik ( ) curiga ( )kontrol

pikir

( ) somatik ( ) sisip pikir ( ) kebesaran ( ) siar pikir

Jelaskan :

8. Arus Pkir
( ) sirkumstansial ( ) flight of idea ( ) perseverasi
 ( ) tangensial ( ) blocking ( ) kehilangan asosiasi

Jelaskan :

9. Tingkat Kesadaran
( ) bingung ( ) stupor ( ) disorientasi orang

( ) sedasi ( ) disorientasi waktu ( ) disorientasi tempat

Jelaskan :

10. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang ( ) gangguan daya
ingat saat ini

( ) gangguan daya ingat jangka pendek ( ) konfabulasi

Jelaskan :

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi

( ) Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan

12. Kemampuan Penilaian

( ) Gangguan Ringan ( ) Gangguan bermakna
 Jelaskan

13. Daya Tilik Diri

( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal – hal diluar
dirinya

Jelaskan

XI. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1.Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

( ) makanan ya tidak ( ) transportasi ya tidak

( ) keamanan ya tidak ( ) tempat tinggal ya

tidak

( ) perawatan kesehatan ya tidak ( ) uang ya

tidak

( ) pakaian ya tidak

Jelaskan :

2. Kegiatan hidup sehari – hari

A. Perawatan diri

Bantuan Total Bantuan Minimal

( ) mandi

( ) kebersihan
 ( ) makan

( ) BAK / BAB

( ) ganti pakaian

Jelaskan :

B. Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan anda ( ) ya ( ) tidak

Apakah anda makan memisahkan diri ( ) ya, jelaskan

( ) tidak

Frekuensi makan sehari x sehari Frekuensi kudapan sehari : x

sehari

Nafsu makan : ( ) meningkat ( ) menurun ( ) berlebihan ( )

sedikit – sedikit

Berat Badan : ( ) meningkat ( ) menurun

Berat Badan terendah : kg Berat Badan tertinggi : kg

Jelaskan :

C. Tidur

Apakah ada masalah tidur

Apakah merasa segar setelah bangun tidur

Apakah ada kebiasaan tidur siang

 Lama tidur siang jam

Apa yang menolong tidur

Tidur malam : bangun jam :

Apakah ada gangguan tidur : ( ) sulit untuk tidur ( ) bangun terlalu pagi

( ) sonambulisme ( ) terbangun saat tidur ( ) gelisah saat tidur ( ) berbicara

saat tidur

Jelaskan :

3. Kemampuan Klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri ( ) ya ( ) tidak

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri ( ) ya ( ) tidak

Mengatur penggunaan obat ( ) ya ( ) tidak

Melakukan pemeriksaan kesehatan ( ) ya ( ) tidak

Jelaskan :

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : ya tidak

Terapis : ya tidak

Teman sejawat : ya tidak

Kelompok sosial : ya tidak

Jelaskan :
 5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
( ) ya ( ) tidak

Jelaskan :

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :

Terapi medik :